气管切开术
气管切开术是最早的外科手术方法之一，最早有插图描绘这项技术是在古埃及的公元前年。气管切开术（或气管造口术，尽管存在技术差异，但这些术语在口语上可以互换使用。就本文而言，我们将使用“气管切开术”）是一种在气管上切开，开放气道保持呼吸通畅的外科手术程序。从历史上看，气管切开术是抢救上呼吸道阻塞的一种急救方法，尽管有很多其他方法，但这仍然是当今气管切开术的重要指征。在紧急情况下可能需要进行气管切开术以绕过阻塞的气道，或者（更常见的是）可以选择性地进行气管切开术以保障机械通气，以及呼吸机脱机，或为了更有效地管理气道分泌物等原因。传统上，气管切开术是作为一种开放的外科手术进行的，但是安全可靠的经皮气管切开术技术已经得到了发展，从而允许在许多患者的床旁放置气管切开术。
解剖生理学
气管是由不完整的软骨环（除了第一个完整的环）组成的结构，从软骨下喉开始，终止于隆突和主干支气管。气管的后壁与食道的前壁共享。将气管连接到喉的第一个环称为环软骨，它是一个完整的环，还包含喉的环甲状腺关节。气管位于胸骨舌骨和胸甲甲状腺肌肉的深处，甲状腺通常覆盖在颈部的第二至第四气管环上。喉气管紧邻颈气管，位于喉返神经和一些气管周围淋巴脂肪组织。这些结构被深颈筋膜的中间（或气管前）层包围。这些结构的侧面是常见的颈动脉，这些颈动脉被包裹在颈动脉鞘内，颈动脉鞘是深颈筋膜深层的组成部分。胸腺和前纵隔内含物在心脏向后移动时覆盖胸腔气管。无名的动脉从主动脉中穿过时穿过气管。气管切开术的解剖标志：甲状腺切迹-明显的界线，可识别中线喉部的上方。甲状旁腺膜-环状软骨和甲状腺软骨之间明显的凹陷。这是紧急开颅手术的位置。环形软骨-明显的标志物，用于识别喉和气管的交界处。皮肤切口通常位于环线以下1-2厘米处。胸骨切迹-可以识别出胸廓入口的明显标志。重要的是，在此处触及气管切开术期间可能会碰到的无名动脉的可能性。
适应症
气管切开术的适应症可分为紧急气管切开术和选择性气管切开术。
紧急气管切开术的适应症包括：
急性上呼吸道阻塞，气管插管失败（异物，血管水肿，感染，过敏反应等）
开颅后切开术（如果放置了开胸切开术，则应在固定气道后立即将其正规化为气管切开术）
穿透性喉外伤
LeFortIII骨折
紧急气管切开术通常是在发生急性气道阻塞的情况下进行的，例如将异物吸入上呼吸道，路德维希氏心绞痛或气管插管不通的穿透性创伤。紧急气管切开术对于严重的面部或颈部创伤也可能是必要的，尤其是在颅面脱位是鼻插管禁忌症的泛面部骨折中。在大多数情况下（除了穿透性喉外伤和LeFortIII骨折外），在开始清醒紧急气管切开术之前可以尝试的侵入性气道处理策略较少，但是必须准备好所有可用的器械，然后才能进行紧急气管切开术。发生气道操纵。
选择性气管切开术的适应症包括：
延长呼吸机依赖
头颈癌治疗前的预防性气管切开术
其他治疗难治的阻塞性睡眠呼吸暂停
慢性吸入
神经肌肉疾病
声门下狭窄
择期气管切开术因为延长插管时间（由于机械通气而无法脱机）的时间一直是很多争论的主题。经典教学要求在气管插管后5-7天进行气管切开术，以最大程度地减少与长期插管相关的并发症（最明显的声门下狭窄）的风险。如果存在拔管的可能性，气管插管上的低压袖带（最大压力为20cmH2O）的形成可能会延长该时间。或者，提倡早期气管切开术以增强患者舒适度，减少镇静作用并可能减少ICU/呼吸机天数。
EAST指南建议，对于严重的闭合性颅脑损伤患者或需要长期通气支持的患者，应尽早进行气管切开术（插管后3-7天）。同样，对于无呼吸机脱机失败的非创伤患者，许多专业组织也建议在插管后第5-7天进行气管造口术。由于创伤或上消化道肿瘤，广泛的头部和颈部手术可能需要预防性气管切开术。预期的手术或后续放射治疗引起的水肿可能预示着上呼吸道阻塞，因此在治疗开始之前必须进行选择性气管切开术。
气管切开术在难治性阻塞性睡眠呼吸暂停中可能是有益的，尤其是对于无法通过持续的气道正压治疗的病态肥胖患者。神经系统状态长期受损的患者可能无法控制自己的口腔分泌物，因此有反复抽吸的风险。因此，对于这种气道痰液增多可能需要选择性气管切开术以防止吸入性肺炎。最后，患有神经肌肉疾病如肌萎缩性侧索硬化症的患者可能缺乏独立呼吸的肌肉力量，因此需要进行气管切开术以方便机械通气。
禁忌症
除前颈部皮肤活动性蜂窝组织炎外，尚无绝对禁忌症。
设备
手术室中所需的设备包括气管切开术托盘以及个人防护设备。对于经皮气管切开术，还需要支气管镜。纤维喉镜或支气管镜检查在困难的情况下可能会有所帮助。
人员
对于在手术室进行的开放式气管切开术，需要外科医生，外科助手，麻醉师，护士。对于经皮气管切开术（在床旁或在手术室中），需要两名医生。一个在颈部执行经皮部分，另一个使用支气管镜可视化电线和管在气管中的通过。床旁经皮气管切开术可以由非外科医生进行，例如肺科医生或重症监护医师。
设备
如上所述，开放式气管切开术通常由外科医师和免费人员在手术室中进行。通常，将患者插管并全身麻醉，但是在诸如心绞痛的情况下，可以使用局部麻醉剂，并且在患者清醒时进行气管切开术。最初，使用带袖口的无窗气管造口。在需要考虑呼吸道分泌物雾化的情况下，团队需要适当的专门个人防护设备，并且该程序应在负压室内进行。
技术
气管切开术，触诊并标出解剖标志物，例如甲状腺切迹，环状软骨和胸骨切迹。外科医生应密切注意胸骨切开处的触诊，以发现高横行的无名动脉。然后在颈中动脉下方1-2cm的中线前颈处标记皮肤切口。可以利用水平或垂直切口。切口延伸穿过胸膜肌，露出带状肌（胸骨舌骨和胸甲甲状腺），从而确定正中缝。然后将带状肌向侧面缩回，暴露出环状软骨和甲状腺。根据其在气管中的位置，确定并结扎甲状腺峡部。止血药可用于交叉夹住峡部，随后用丝线缝合每个树桩，以确保甲状腺止血。然后将环状钩放置在环状软骨下方，以将喉和气管提升到手术区域。确定第二和第三气管环。可以将固定绑带横向放置，以利于气管上的牵引以进行导管放置，并在术后期保证导管的安全性。在第二和第三环之间切开一个切口，并放置气管切开插管。已经提出了各种修改方案，包括去除软骨的前窗（通常去除1至2个环的节段），使用横跨1-2个环的垂直前切口（用于小儿气管造口术）或创建Bjork皮瓣，其中创建了一个基于下方的软骨皮瓣并将其固定在皮下组织上。避免第一环，以减少随后狭窄的风险。管子就位后，将其连接到麻醉回路，并确认呼气末二氧化碳。气管切开插管用柔软的经颈扎带固定，并缝合在颈前皮肤上，直到术后第五天更换气管切开插管为止。
经皮气管切开术
Ciaglia及其同事在年描述了一种经皮技术。该方法在支气管镜引导下通过改良的Seldinger技术使用扩张过程。已有大量研究比较了这两种技术的结果，表明每种技术相对于另一种技术的潜在优势。经皮技术更适合床边手术，避免将重症患者转移到手术室。与开放技术相比，经皮技术还具有较少的失血量和较低的感染率。经皮技术与一些重大破坏性并发症相关，例如气管裂伤，主动脉损伤和食管穿孔，这些在开放手术后极为罕见。
并发症
气管切开术后的并发症最好是在手术期间，术后早期和术后晚期发生。
手术期间，术中最常见的并发症是出血。许多需要气管切开术的患者病危，并患有潜在的凝血病，如果可能，应在手术前予以纠正。如果它们是血小板减少症，则在进行任何气道手术之前，可能需要将血小板输注至50,的血小板。
解剖上颈前静脉通常可以向侧面缩回；但是，可能存在颈前静脉异常或桥接，应结扎。一小部分患者（约5％）将有一条甲状腺气管动脉，该气管沿着气管的前表面行进。一旦分开，它会向下缩回并导致持续的出血，因此结扎时需要细致的技术。如前所述，小心地将甲状腺峡部与固定性结扎线结扎可最大程度地减少该部位的出血风险。
罕见的但灾难性的术中并发症是气道火灾。这是由于麻醉管中存在高浓度的氧气以及电灼设备提供的点火源而发生的。可以通过手术与麻醉小组之间的精确沟通来防止这种情况。如果发生火灾，应将整个回路从患者身上移开，并用口罩装好患者的袋子，直到进行气管切开术。然后应通过喉镜，支气管镜和食管镜检查评估消化道是否存在任何潜在的热损伤。
最后的手术并发症是气胸或纵隔气肿。如果气管切开导管置于气管的前面，可能会由于误创建假通道而发生这种情况。破裂的气泡或肺尖的损伤也可能导致气胸。
气胸纵隔通常是自限性的，如果需要考虑气胸，则应在术后获取胸片，并在必要时放置胸管。尽管有些外科医生对所有气管切开术患者进行了术后X线胸片检查，但在常规气管切开术后这种情况也极为罕见。
早期并发症
气管切开术后的感染非常少见，需要抗生素的感染更为严重。大多数“感染”可以通过局部伤口护理来治疗，因为它们通常只是分泌物从新造口泄漏到田间。一些深层感染或坦率脓肿可能需要感染生物特有的抗生素，并且在免疫功能低下的患者中更重要。
气管切开的急性阻塞可能是血液或粘液引起的，并且在术后即刻和早期更可能发生。术后计划包括计划安排的气管抽吸，使用湿润的氧气以及计划每天更换或清洁内套管（每天），可以最大程度地减少完全阻塞的风险。管子移位也可能导致急性阻塞，其中气管切开术导管的远端尖端离开气管腔并停留在软组织或假通道中。在手术过程中，将留置缝合线放置在外侧气管中可以促进管的更换，当缝合线成熟时，皮肤缝合线可以将气管造口管固定在颈部皮肤上。
晚期并发症
最令人恐惧的晚期并发症是由于气管切开术导管套的过度充气而导致的压力坏死。由于低压袖带的发展以及人们意识到袖带压力是危险因素，因此这种情况比过去罕见。应定期测量气管切开术的袖带压力以防止这种情况发生，理想情况下最大压力为20cmH2O。由于缺血，气管中的高压可导致壁坏死。随后的愈合导致狭窄。狭窄可以通过内窥镜和开放式两种方法进行治疗。
持续性气管皮肤瘘
取下气管套管后，通常会在24-48小时内自发关闭气孔。有时，肉芽组织会留在该部位，可能会造成麻烦。通常可以用局部硝酸银治疗。如果需要进行外科手术闭合，则通常可以成功进行清创术并利用带状肌肉进行层层闭合以支持修复。
气管食管瘘
气管食管瘘是一种非常罕见的并发症，发生在少于5％的气管切开术中。它们通常是由于对后膜气管（气管和食道共有的一方壁）施加过大的压力而引起的。这可能是由于气管切开套管的袖带过度充气引起的。气管造口管也可能向后定向，在气管后壁上施加过大的压力，如果通气压力高于预期，则应通过气管造口管通过一个灵活的范围，以确保气管造口管的正确腔内取向。重新调整大小或用近端或远端XLT管更换可能会减轻此类问题。除刚性气管切开术导管外，还有鼻胃管的存在增加了这种并发症的风险，建议对需要气管切开术的患者进行肠内喂养（胃造口术）。患有气管食管瘘的患者可能出现支气管化脓或食物/胃内容物被气管支气管污染，或者仅出现反复或严重的肺炎。瘘管的长度通常为1-4厘米，需要注意气管和食道。明确的修复是通过切除食管并伴有原发性食管闭合，原发性气管吻合和插入可行的肌皮瓣来完成的。
气管性瘘
气管性瘘是一种非常罕见但可能具有破坏性的并发症，发生于气管切开术的少于1％，但估计死亡率为80％。在事件发生之前，可能会发生前哨出血，造口的搏动性出血，并自发停止。出血可能会在几天后再次发生，继而导致出血性出血。已经确定了几种风险因素，这些因素可能使患者易患气管无名瘘管。这些因素包括将气管切开术放置在第三个气管环下方，存在更多的无头（高跨度）无名动脉以及放置不适当的管（直径太大或长度不适当）而导致压力过大在胸骨后的前气管壁上。
气管无名瘘管的主要病因是气管造口管或其袖口与无名的动脉的相对刚性的高压壁之间的气管前壁压力坏死。Oskinsky等人也描述了无名动脉的异常头部位置是病因。此外，应监测管套压力，使其低于20cmH2O，以减少气管坏死的风险。
一旦识别出可能产生气管瘘的瘘管，就需要及时进行手术治疗。立即采取的措施包括取下气管造口管和在气管远端向出血源充气的情况下进行气管插管。然后，用一根手指穿过气管切开口，通过将手指捏在操纵杆的后表面上，可以使用数字压力将无名动脉闭塞。应立即将患者转移到手术室，在手术室中将咬合的手指和手放在手术区域中。开放性修复涉及正中胸骨切开术，将无名动脉与某种形式的介入皮瓣结扎以允许气管愈合。案例研究还证明了血管内支架以及栓塞的潜力。
临床意义
气管切开术为患者延长机械通气支持提供了安全，持久的气道。它也可以为无法清除分泌物的个体提供肺灌洗的手段。生活质量问题以及生命终结问题，应在手术前与患者或委托人在手术前解决，尤其是对于绝症和老年人。气管切开术比其他外科手术更能雾化患者的呼吸道颗粒，对于有毒气传播的病原体（结核病，COVID-19等），可产生气溶胶传播，故对于传染性疾病患者应采取特殊预防措施来保护手术室人员。
增强医疗团队的协作
气管切开术后护理
应监测管套的压力，以将压力维持在20至25mmHg的范围内。气体的加湿很重要，因为这将有助于防止分泌物变厚或变干，这更容易引起阻塞。应该抬高床头以最大程度地减少误吸的风险，并且首先评估进食的方法。在开始的24小时内，应每小时吸一次内腔。这可以延长到每四个小时一次，直到术后5至7天更换气管套管。皮肤缝线和所有留缝线也都在此时被去除。如果患者机敏，清醒和合作，则此时气管切开管的口径可能会缩小。不建议在放置后的前五天内更换气管造口管，因为皮肤气管导管不成熟且容易塌陷，可能导致气道塌陷。如果在此期间需要更换套管，应考虑与手术室再次手术切开使用较小尺寸的气管导管，或在支气管镜引导下进行。
护理，专职医疗和跨专业团队干预
气管切开术是一种安全，有效的方法，可以通过开放式或经皮技术进行。适应症包括缓解气道阻塞，分泌物管理以及延长机械通气的安全通道。气管切开术的确切时机仍存在争议，但大多数中心会在5-14天内进行手术，具体取决于患者的预后和初始插管的原因。并发症可分为术中，术后早期和术后晚期。最破坏性的并发症是气管性瘘。最好由多学科团队进行术后管理。
---In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan.Jul31.
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