口腔急诊处理新增过敏晕厥昏迷处理方法

口腔颌面部伤员可能出现一些危重情况，如窒息、出血、休克、昏迷等，应及时抢救。在急救中还应注意防治感染。

一、窒息的急救处理

（一）原因

窒息按发生的原因可分为两类，一类是阻塞性窒息，另一类是吸入性窒息。伤员如发生呼吸困难或窒息，应迅速判明原因，采取相应措施，积极进行抢救。

阻塞性窒息的原因有：

1．异物阻塞咽喉部：损伤后口腔和鼻咽部如有血凝块、呕吐物、游离组织块或异物等，可以阻塞咽喉部造成窒息，特别是昏迷伤员更易发生。

2．组织移位：下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底肌群的牵拉，可使舌后坠而阻塞呼吸道。上颌骨骨折时，骨折段向下后方移位，也中阻塞咽腔而引起窒息。

3．肿胀压迫：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可因血肿或组织水肿压迫呼吸道而发生窒息。

吸入性窒息是由于直接将血液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管甚至肺泡内而引起。

（二）急救处理

窒息救治的关键是早期发现与及时处理。如发现伤员有烦躁不安、面色苍白、鼻翼煽动、三凹片、口唇发绀、血压下降、瞳孔散大等呼吸困难或窒息症状时，则应争分夺秒进行抢救。

对阻塞性窒息的伤员，应根据具体情况，采取下列措施：

1．因血块及分泌物等阻塞咽喉部的伤员，应迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物，同时改变体位，采取侧卧或俯卧位，继续清除分泌物，以解除窒息。

2．因舌后坠而引起窒息的伤员，应在舌尖后约2cm处用粗线或别针穿过全层舌组织，将舌牵拉出口外，并将牵拉线固定于绷带或衣服上（图1）。可将头偏向一侧或采取俯卧位，便于分泌物外流。

图1①舌后坠引起呼吸道阻塞　②用粗线将舌牵出

3．上颌骨骨折段下垂移位的伤员，在迅速清除口内分泌物或异物后，可就地取材采用筷子、小木棒、压舌板等，横放在两侧前磨牙部位，将上颌骨向上提，并将两端固定于头部绷带上（图2）。通过这样简单的固定，即可解除窒息，并可达到部分止血的目的。

图2上颌骨骨折临时固定法

4.咽部肿胀压迫呼吸道的伤员，可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通气导管，以解除窒息。如情况紧急，又无适当通气导管，可用15号以上粗针头由环甲筋膜刺入气管内。如仍通气不足，可同时插入2~3根，随后作气管造口术。如遇窒息濒死，可紧急切开环甲筋膜进行抢救，待伤情缓解后，再改作常规气管造口术。

对吸入性窒息的伤员，应立即进行气管造口术，通过气管导管，迅速吸出血性分泌物及其他异物，恢复呼吸道通畅。这类伤员在解除窒息后，应严密注意防治肺部并发症。

二、出血的急救处理

出血的急救，应根据损伤部位、出血性质（毛细血管、静脉、动脉）、及现场条件，采取相应的措施。常用的止血方法有压迫止血法、结扎止血法和药物止血法等。

压迫止血法：包扎压迫止血法可用于毛细血管、小静脉、小动脉的止血。处理时将软组织先复位，然后用多层纱布敷料覆盖在损伤部位，再用绷带加压包扎，即可止血。包扎时应注意不要增加骨折片移位和不要妨碍呼吸道通畅。如遇开放性、洞穿性伤口，可以用纱布块填塞在伤口内，外面再用绷带加压包扎。在颈部和口底伤口内填塞纱布时，应注意保持呼吸道通畅，防止发生窒息。指压止血法适用于出血较多的紧急情况。用手指压迫出血动脉的近心段，暂时止血，然后再用其他方法进一步止血。额颞部出血时，可用手指压迫耳屏前的颞浅动脉；颌面中下部出血时，可在咬肌下端前缘将颌外动脉直接压向下颌骨；在严重的颌面失常，甚至心脏停搏，所以，非在紧急情况下不宜采用。

图3指压止血法

结扎血管止血法：是比较常用而可靠的止血方法，需在无菌操作下进行。可在创内结扎出血的血管或在远处结扎出血动脉的近心端。颌面部较严重的出血，如局部不能妥善止血时，可结扎颈外动脉。在紧急情况下，或战地无条件手术时，可先用血管钳夹住血管断端，连同血管钳一起妥善包扎后送（图4－4）。

药物止血法：适用于组织渗血、静脉和小动脉出血。分局部用药和全身用药两种。可以和包扎、填塞止血法合并使用。

图4钳夹血管止血法

三、休克的急救处理

口腔颌面部伤员发生的休克，主要是出血性或创伤性休克。单纯性颌面损伤发生休克的机会不多，常因伴发其他部位严重损伤而引起。颌面部伤员休克的处理原则与一般创伤外科基本相同，如抬高下肢，尽快补充血容量，保持呼吸道通畅，给氧、镇痛等。但在颌面部伤员休克的急救中，不要应用吗啡，因吗啡有抑制呼吸的作用，而颌面部伤员易发生呼吸障碍，吗啡又可使瞳孔缩小，妨碍观察颅脑损伤的病情变化。

四、合并颅脑损伤的急救处理

凡有颅脑损伤的伤员，都应卧床休息，严密观察其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化，暂不作非必须的检查和手术，以减少搬运。如鼻孔或外耳道有脑脊液漏出，禁止作耳、鼻内填塞与冲洗，以免引起颅内感染。如病情恶化，应及时作进一步检查处理。

五、防止感染

口腔颌面部损伤的创面，常被细菌、尘土等污染，易致感染而增加损伤的复杂性和严重性。因此，防治感染也是急救中的重要问题。在有条件作清创手术时，应尽早进行清创缝合处理；在没有清创条件时，应尽早包扎伤口，防止空气中和尘土中的细菌继续污染。伤后及早使用磺胺类药物和广谱抗生素。

六、包扎和后送

颌面部伤员在紧急处理窒息、出血等情况后，应包扎好伤部，后送作进一步治疗。包扎有助于止血、保护创面、减少感染和防止骨折段再移位。常用的包扎方法有四尾带和十字绷带包扎法（图5、6）。包扎颌面部时，应注意不要压迫颈产，以免影响呼吸。

图5四尾带包扎法

图6十字绷带包扎法

后送伤员时应注意保持呼吸道通畅。一般伤员可采取侧卧位，避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。昏迷的伤员，采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空（图7），利于引流和防止舌后坠。后送途中，应随时观察损伤和全身情况的变化，防止发生窒息和休克等紧急情况。

图7防止窒息的后送体位

七过敏处理（经典案例）

过敏是急性、严重并具有潜在生命危险的变态反应。年Portier和Richet首次给犬注射海葵萃取物时无不良反应，而第二次注射时却出现致命的全身反应。年ClemensvonPirquet首先提出“过敏”学说，用以描述可能导致不确定的免疫或变态反应的生物反应。过敏反应是由免疫球蛋白E（IgE）附着于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面，当抗原与抗体再次相遇时，肥大细胞与嗜碱性粒细胞释放出组胺和5-羟色胺激发快速的全身性防御反应，出现瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压、休克，严重时可危及生命。

笔者结合口腔门诊过敏反应的病例，介绍严重过敏反应的症状、诊断及处理。重点讨论I型过敏反应。

典型病例

病例1患者男性，56岁。在局麻下行37、36、35种植体植入术，术前口服抗生素、止痛药、镇静药，氯己定漱口，手术过程顺利。4个月后门诊制作愈合基台，氯己定冲洗，取印膜换基台，用藻酸盐印模材取口腔模型。30min后患者自觉全身皮肤瘙痒、憋气、视物不清、乏力、大汗、心悸；考虑可能过敏，立即停止口腔治疗，放平牙椅，吸氧。

检查：患者神志清楚、胸腹部皮肤轻微潮红，双瞳孔等大等圆，双肺少许干鸣音，心音极弱，血压40/29mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏细弱摸不到。

处理：连续心电监测，心律齐，心率90次/min，无ST-T段改变，脉搏血氧饱和度（SpO2）%，麻黄碱15mg静脉注射2次，血压回升不明显；6min后血压50/28mmHg，心率94次/min，静脉注射肾上腺素0.2mg及0.6mg，4min后血压91/29mmHg，心率次/min，患者呕吐胃内容物ml，给地塞米松10mg，血压升至/93mmHg，患者胸闷好转；后血压降至75/40mmHg，给肾上腺素0.2mg，血压/90mmHg，血压再次降至77/42mmHg（肾上腺素给药后心电图曾出现频发室早及短阵室速）；多巴胺40mg稀释后静脉点滴，维持血压；继续给地塞米松10mg、氢化考的松mg。急查血糖：6.8mmol/L。

初步诊断：过敏性休克。待患者情况稳定后，医院进一步处理后患者安全出院。

讨论：患者否认心脏病史，平时心脏不适症状不明显，心电图监测未见异常，可除外晕厥和低血糖；皮肤潮红，过敏的可能性大。患者血压下降，休克出现极快，初步诊断为过敏性休克。确诊过敏原需要进一步检查。再次口腔治疗前应预防出现过敏性休克，应去除所有诱因，首诊曾用的药物、漱口水、乳胶手套及印模材等全部更换；治疗前讲明风险，并有家属陪伴；做好过敏性休克急救的准备。

该患者在变态反应科过敏原检查测试时，当氯己定稀释液含漱激发试验后再次发生过敏性休克，经抢救后恢复。确诊为氯己定严重过敏。过敏原点刺和斑贴试验结果为聚醚及成型塑料轻度敏感，查T-IgE55.2KU/L（正常）。过敏原特异性S-IgE检测为0级（正常）。

3个月后患者再次取口腔模型时，用生理盐水漱口、硅胶印模材取印膜，取印膜过程安全、顺利。

病例2患者女性，35岁。在局麻下行46种植体植入术，入手术室前口服抗生素（阿莫西林）、镇痛药（芬必得）及西比氯胺漱口，术中心电图、血压监测，生命体征平稳，手术过程顺利，40min后手术结束。术后30min患者诉头晕、皮肤痒，喉头不适，脸色苍白，意识清楚。患者平卧吸氧。

检查及处理：血压70/40mmHg，全身皮肤可见广泛的、团块状的丘疹样荨麻疹。45min后静脉滴注地塞米松5mg，10%葡萄糖酸钙分别2、3ml静脉滴注，血压逐渐回升。苯海拉明50mg肌肉注射，开瑞坦1片口服；医院，经进一步检查后无异常出院。皮疹及头晕的症状2~3d后完全消失。

讨论：该患者经变态反应科行过敏原检测，未能确定阿替卡因为过敏原，因阿替卡因曾在乙醇中浸泡，不除外乙醇浸入局麻药液所致过敏的可能性。患者后又经两次口腔复诊均顺利。

病例3患者男性，50余岁。因口咽部肿胀，行增强CT检查后留观时，患者自述不适后很快意识丧失，面部及口唇青紫及心脏骤停（左臂曾出现荨麻疹）。

处理：立即行心脏按压、人工呼吸，开放静脉，给肾上腺素、地塞米松。患者SpO%，因插管困难，立即行喉罩通气加压给氧，心电图有波形，心跳恢复，紧急行气管切开，缺氧改善，SpO%，两次给肾上腺素后血压恢复正常，一直无自主呼吸，意识未恢复。血压、心率稳定后，转院治疗。

讨论：根据以上情况分析患者造影剂过敏出现了过敏性休克的可能性极大，血压下降、意识丧失。但患者的病情复杂，造影前因原有疾病已有部分的气道梗阻及患侧组织回流障碍（CT示肿物将气道推向一侧并使同侧颈静脉闭塞），意识丧失后不能维持气道通畅，加之插管困难、缺氧时间过长，也不除外原来已存在一定程度的脑水肿，使脑复苏相当困难，患者意识一直未恢复。

应吸取的教训：1应加强对患者的监测，留观时应行连续心电监测；2对气道梗阻的患者可行紧急环甲膜穿刺或环甲膜切开，以最快捷、安全的形式减少患者缺氧的时间；3CT检查对于病情重而复杂的患者也具高度风险，在造影前应重视，要向患者及家属交待病情，讲明风险，做好抢救准备。

病例4患者男性，21岁。因右颧部动静脉畸形，平阳霉素4.0mg瘤腔注射。注射后5min患者出现皮肤潮红，恶心、虚汗、意识逐渐丧失。

检查及处理：血压71/28mmHg，诊断为过敏性休克，立即给予心电监测，吸氧，开放静脉快速滴人肾上腺素0.5mg、地塞米松5mg，血压89/19mmHg，心率80次/min，患者意识恢复，皮肤潮红、虚汗，有尿意，自觉会阴部发热，血压再次降至67/23mmHg，心率99次/min，SpO%，静脉快速滴入肾上腺素0.5mg，加大吸氧流量，血压93/80mmHg，心率96次/min，SpO%，静脉滴入地塞米松10mg，患者意识清楚，皮肤潮红较前好转，血压仍有波动。静脉快速滴入多巴胺20mg及多巴胺5μg·kg-1·min-1持续泵入。血压逐步平稳，生命体征平稳，皮肤潮红消失，意识清楚，逐步入睡，18h后患者无不适主诉，由家属陪同离院。

讨论：患者平阳霉素过敏的可能性大，并出现过敏性休克，判断正确，处理及时，恢复顺利。患者应避免再次使用平阳霉素。如果必须使用，应权衡利弊，交待风险，备好抢救措施再使用。

讨论

1.过敏反应：过敏反应是机体对某些抗原初次应答后再次接触相同抗原刺激时发生的一种以生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。过敏反应分为4型。

I型：由IgE介导的过敏反应特点：接触抗原发生反应快、消退快。接触药物、血液制品、食物、花粉、皮毛发生的过敏反应不引起组织损伤。

II型：细胞毒性过敏反应，由IgG、IgM介导的过敏反应，引起细胞溶解和组织损伤为主的病理性免疫应答。如：输血反应、新生儿溶血疾病、阿司匹林过敏、自身免疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜及肾小球肾炎等。

III型：免疫复合物型过敏反应，主要是血管炎性反应和组织损伤，如：血清病、链球菌感染的肾小球肾炎、类风湿性关节炎及局部过敏坏死反应。

IV型：细胞免疫反应，与T淋巴细胞和吞噬细胞有关的炎性反应，延迟反应。如：结核菌素试验、肺结核空洞、接触性皮炎和麻风肉芽肿等。

严重过敏反应的急救通常指I型过敏反应。欧洲变态反应学及临床免疫学会建议：IgE介导的过敏称之为“过敏引起的严重过敏反应”；非免疫机制引起的反应称为“非过敏性严重过敏反应”；不再使用“类过敏反应”一词。这些反应可与过敏反应一样严重，在发生时不易与过敏区别，治疗上与过敏反应相同。

2.过敏反应的症状及诊断：过敏反应的症状差异很大，可能与抗原的量、肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活性、支气管和血管平滑肌的反应性及自主神经系统的反应性有关。

IgE介导的严重过敏反应是即刻发生的，是在接触抗原60min内出现的临床表现和体征；食物引起的在进食后30min内；静脉给药或昆虫叮咬的过敏反应更快，接触抗原后出现症状和体征越快，反应越剧烈。全身过敏反应的症状有很大变化，四个主要的临床表现：1皮肤反应（潮红、皮疹、荨麻疹）；2平滑肌痉挛（呕吐、腹痛）；3呼吸困难；4心血管反应。

致死性过敏反应中，呼吸和心血管症状为主要表现。心血管的症状和体征包括：面色苍白、头晕、心悸、心动过速、低血压和心律失常，随后出现意识消失和心跳骤停。血压过低或意识消失的过敏反应也被称为过敏性休克。呼吸道反应出现在皮肤反应之后，心血管症状出现之前，支气管痉挛是典型的呼吸道过敏表现：窒息、喘鸣、面部潮红、严重时有紫绀、出汗、心动过速。喉头水肿，声门水肿和呼吸道梗阻，表现为呼吸困难，急性气道梗阻如不立即纠正将很快导致患者死亡。手脚、头部瘙痒可能是严重过敏反应的前兆，之后出现支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、低血压。重度过敏会出现紫绀、SpO2下降、呼吸暂停、低血压、循环衰竭、意识模糊及意识丧失。哮喘患者是严重过敏反应的高危人群；既往有严重过敏反应的患者是再次发作的高危人群。

根据过敏发生的时间、症状和临床表现进行诊断，以下是欧洲变态反应学及临床免疫学会推荐的严重过敏反应的临床诊断标准，满足以下3个标准中任何1项时，高度考虑为严重过敏。

（1）起病急（数分钟、数小时）：皮肤黏膜出现全身风团、瘙痒、潮红、肿胀及以下至少1项：1皮肤或黏膜受累（如：全身风团、瘙痒、潮红、肿胀）；2心血管受累（如：低血压、循环衰竭）。

（2）暴露可疑过敏原后数分钟、数小时出现以下2个或更多情况：1皮肤或黏膜受累（如：全身风团、瘙痒、潮红、肿胀）；2呼吸系统受累（如：呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低氧血症）；3心血管受累（如：低血压、循环衰竭）；4持续的胃肠道症状（如：腹部绞痛、呕吐）。

（3）暴露于已知的过敏原后数分钟、数小时出现低血压。

3.过敏反应的鉴别诊断：过敏反应还应与晕厥、过度通气及心脑血管意外及低血糖鉴

八晕厥处理晕厥是由于脑血流暂时降低或血中化学物质变化所致的意识短暂紊乱和意识丧失。据了解,健康的青年男子中约有25%~30%的人都发生过晕厥;运动员在运动中或运动后发生昏厥并非少见,往往发生在大强度训练或激烈比赛中或比赛后。晕厥发生的危险性不是引起晕厥的病变,而是在晕厥发生刹那间摔倒后的骨折或外伤。运动的特殊环境如空中、水下和高原,以及运动时速度、力量和方位的迅速变化,突发的意识丧失会导致严重的后果,如头颅外伤、溺水和窒息等。这些后果远远超过晕厥本身的危害。不同的运动项目对人体的要求不同,如长时间耐力静止状态与体位的迅速变换、胸腔压力突然增加或闭气动作等对精神和心血管系统产生强烈的应激,不仅刺激有病变的心脏,对健康的心脏也是一个巨大的冲击。?

处理?

(1)一般处理应将晕厥者放置于仰卧位或下肢抬高位,这可增加脑血流量。松解紧身衣服,头转向一侧,以免舌后坠堵塞气道。面部及颈部冷湿敷,如体温低加盖毛毯。必要时针刺人中或给病人嗅有刺激性的氨味。?

(2)病因治疗血管减压性晕厥和直立低血压性晕厥采取上述处理方法可缓解。?

(3)发作性无力和突发的原发性意识丧失给予吸氧和上述的一般处理。?

(4)水下游泳和潜水意识丧失通常发生意识障碍到死亡的时间不超过2.5分钟,应迅速进行抢救。以最快的速度恢复呼吸道通畅,立即撬开口腔将舌头拉出口外以免堵塞呼吸道,并将溺水者头部下垂倒出积水,随即进行持续的人工呼吸。有心跳停止时同时做体外心脏按摩,争取做气管内插管正压给氧和心脏起搏,同时给予呼吸兴奋剂和心内注射。?

(5)低血糖晕厥静脉注射葡萄糖。?

(6)心原性晕厥立即吸氧,心电图示房室传导阻滞时皮**射阿托品。如为室性心动过速静脉注射利多卡因。急性左心衰竭的处理方法为强心、利尿等。急性心肌梗塞给予止痛、镇静、抗心律失常、抗休克或抗心衰处理。心原性晕厥经现场急救后再安全转运。?

(7)脑原性晕厥现场抢救措施有吸氧、保持呼吸道通畅、降压和降低颅内压。静脉注射葡萄糖,血压过高者肌注利血平或硫酸镁(深部肌肉注射),合并抽搐时肌注副醛。?

(8)中暑昏厥将中暑昏厥者转移至阴凉通风处迅速降温,用冰水、冷水或酒精擦浴使皮肤发红,头部及大血管分布区放置冰袋,有条件静脉点滴5%葡萄糖生理盐水。?

九昏迷处理(一)病因治疗昏迷患者的重要治疗是找出导致昏迷的原因，针对主要疾病进行病因治疗。感染性疾病所致昏迷须及时有效地给予抗感染治疗；内分泌和代谢性障碍所致昏迷须针对其特殊病因进行治疗；外源性中毒所致昏迷须采取特殊的解救措施。脑肿瘤、脑脓肿和某些脑出血所致的昏迷，及时施行脑外科手术治疗，常可使昏迷思考转为清醒。故抢救昏迷患者，应尽早、尽可能地明确病因，及时针对病因进行治疗。(二)对症处理为了维持昏迷病员有效的呼吸循环，补充水及电解质，促使神志恢复，减少及预防并发症，特别对病因不明或在病因治疗的同时，进行积极的对症治疗更显得重要。(三)脑复苏直接病因已经去除的昏迷病人，可行脑复苏治疗，以促进神经功能的恢复。广交天下口腔精英，如有不妥之处请多提意见！13695746王福念

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