慢性蜂窝组织炎
患者、女、65岁、退干。因“乏力、面色苍白、牙龈肿痛出血1月，伴右手掌背皮肤肿痛发黑5天”于年6月17日入院。患者于1月前无明显诱因出现乏力、面色苍白、发热、牙龈肿痛出血，不伴咳嗽、胸痛、咯血、消瘦等症状，也无骨痛、浅表淋巴结肿大等表现，当医院就诊，作骨穿及流式细胞仪计数等检查诊断为“急性髓细胞性白血病”，患者不愿做化疗，经输血、抗炎、对症等治疗自动出院。5天前右手掌背皮肤输液穿刺点出现红肿，随后以穿刺点为中心迅速向四周扩大，穿刺处皮肤逐渐变黑溃烂，伴持续高热不退，又医院普外科住院治疗，经输大剂量抗生素及局部外敷硫酸镁溶液无效，为进一步诊治而入我院。既往史无特殊。查体：TCP次/分R24次/分BP/78mmHg发育正常、营养中等、急性重病容、贫血貌、神清合作，全身皮肤无黄染，胸背四肢皮肤散在出血点，全身浅表淋巴结不肿大，头面五官无畸形，眼睑、口唇、指甲苍白，牙龈肿胀有活动性出血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，颈静脉不怒张，胸骨无压痛，双肺叩诊清音，无干湿罗音，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软、肝肋下50px、剑下4m、质中、轻压痛，脾未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，右手腕至各第一指指关节皮肤肿胀，静脉穿刺点大片皮肤紫黑，压痛明显，伴部分皮肤溃烂，余无特殊。实验室检查：血常规WBC18.39×/LHB44g/LPLT26×/L，外周血涂片镜下分类原始细胞49%、幼稚细胞17%、淋巴细胞10%、幼稚红细胞12%、嗜酸性分叶细胞1%、中性分叶细胞10%、中性杆状细胞3%。骨髓穿刺涂片原始细胞90%、过氧化物酶染色阳性，拟诊为AML-M1。骨髓液流式细胞计数HLA-DR66.3%、CD.7%、CD%、CD.6%、CD.0%、CD.8%、CD51.8%、CD71.3%、CD30.8%、CD.4%、CD.6%、CD.1%。癌胚抗原1.5ng/ml。肝功ALT92IU/L、AST77IU/L、AKPIU/L。肾功正常。凝血功能正常。血培养阴性。右手背皮肤破溃处分泌物培养溶血性链球菌生长。胸片心肺未见异常。心脏彩超示左室舒张功能减退。肝胆胰脾双肾输尿管膀胱B超：左肝内查见25px高回声结节（考虑血管瘤），余无特殊。入院诊断1急性髓细胞性白血病（M1）2右手背坏疽性急性蜂窝组织炎3中毒性肝炎4继发性重度贫血5全身炎性反应综合症治疗经过1静点头孢硫咪针2gBid+替硝唑针0.4gqd抗感染。2静点地塞米松10mg抑制全身炎性反应。3静点灯盏花素50mgBid清热解毒、刺五加液活血化瘀。4静脉点滴人血免疫球蛋白5g/日增强免疫功能。5口服中药（五味消毒饮合仙方活命饮加减）、一日一剂，以清热解毒、凉血止血。6局部外喷：“立见”牌护创液（型号：YSY-30MLB、重庆市生物技术研究科所生产），一日一次，保护溃烂皮肤。7其他对症如成份输血等治疗。经上述中西医结合综合治疗1天后病人发热停止，3天后右手背皮肤肿胀减轻，溃烂皮肤面积有缩小，5天后右手背皮肤肿胀进一步好转，7天后皮肤红肿显著消退，溃烂皮肤结痂，10天后病人右手背皮肤红肿完全消失，溃烂皮肤完全愈合，此后病人强烈要求自动出院。
讨论：
1、本例有发热、出血、贫血、肝脏肿大等临床表现，外周血查见原始及幼稚细胞，骨髓穿刺提示AML-M1，骨髓细胞流式计数考虑AML-M1/M2，综合以上资料临床诊断AML-M1可以肯定。此外，患者右手掌背静脉穿刺点出现红肿热痛并迅速扩大，与正常组织无明显界限，其后病变中央部位出现坏死溃烂结合实验室检查符合《临床疾病诊疗标准》之坏疽性急性蜂窝组织炎的诊断标准、急性蜂窝组织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染，临床表现全身症状有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等；局部表现主要有红肿热痛，常因感染的病原菌、部位、基础疾病不同而复杂多变。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，有时能引起败血症；由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，比较容易局限为脓肿；口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息，炎症有时还可蔓延到纵隔；由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎，又称捻发音性蜂窝织炎，可发生在被肠道或沁尿道内容物所污染的会阴部、腹部伤口，局部可检出捻发音，蜂窝组织和筋膜有坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭。本例血培养阴性，败血症可以排除，但右手背溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎可以肯定。、急性髓细胞白血病本身病情凶险，合并症多，加之全身免疫功能低下，必须采用中西医结合治疗迅速控制病情，在当时急性白血病暂不宜化疗以避免感染扩散，迅速处理坏疽性急性蜂窝组织炎是重中之重，西医强力抗感染、抑制炎症反应、静脉点滴人血免疫球蛋白增强免疫功能、输成份血加强支持都是必要的措施。中医诊断为“手发背”，辨证为热毒在炽盛、肉腐血烂，采用大剂量灯盏花素合并口服中药（五味消毒饮合仙方活命饮加减）以清热解毒、凉血活血、消肿止痛，也是取得疗效重要的一环。此外，局部在院外外敷硫酸镁无效，入院时曾考虑用中药外敷[2]，但已有皮肤破溃难以实施，遂采用护创液外喷，局部形成保护薄膜，具有消毒、防腐、抑菌、促进伤口及创面早期愈合的辅助治疗作用，也是取得显效的重要因素之一。
参考资料：
[1]邹奉璋，罗子铭．临床疾病诊疗标准[M]．北京：中国医药科技出版社，，9：
[2]吴文强.中药外洗治疗急性蜂窝组织炎[J]肇庆医学，1，2：38
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。