根尖炎治疗方案
一、概述
急性根尖牙周炎(acuteapicalperiodontitis)是从牙齿根尖部的牙槽骨、牙周膜和牙骨质根尖周围组织的化脓性炎症往往由轻到重由小范围到大范围。
根尖牙周炎常见的原因大多来自牙髓感染是牙髓炎的继发病变。此外还可由牙周感染、牙体外伤或根管治疗时化学药物的刺激而引起。具体病因如下
1.感染最常见的感染来自牙髓病其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发血源性感染比较少见。现代认为尖周病感染的主要致病菌是以厌氧菌为主体的混合感染产黑色素类杆菌是急性尖周炎的主要病源菌。细菌内毒素是慢性尖周炎的致炎因子更是尖周肉芽肿的主要致病因素。
2.创伤牙齿遭受外力如打击、碰撞、跌倒等可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等创伤性咬合均可导致尖周损害。
3.肿瘤波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。
4.牙源性因素牙髓及根管封药过量根管器械穿出根尖正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。
二、临床表现
急性根尖牙周炎是发生于牙根尖周围的局限性疼痛性炎症按其发展过程可分为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖牙周炎两个阶段。
1.急性浆液性根尖牙周炎可由牙髓炎或咬合创伤等引起可发生于活髓牙或失活牙上。主要症状是咬合痛。患者多有牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史初期只有轻微疼痛或不适咬紧牙反而感觉舒适继而发生钝痛、咬合痛患牙有浮起、伸长感疼痛为持续性、自发性、局限性的牙位明确口腔检查可见患牙叩痛剧烈可有Ⅰ度松动扪压根尖相应部位也会引起疼痛牙髓活力测试多无反应年轻恒牙或乳牙在牙髓坏死前可有反应可查到患牙有龋坏、充填体其他牙体硬组织疾病牙冠变色或深的牙周袋X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。
2.急性化脓性根尖牙周炎常由急性浆液性根尖周炎发展而来也可由慢性根尖周炎急性发作而来。又称为急性化脓性根尖脓肿或急性牙槽脓肿是临床所见的最严重的牙病之一。初期根尖脓肿阶段自发性持续性剧烈跳痛伸长感加重患者不敢对合叩痛(3)松动Ⅲ度轻度扪痛根尖部牙龈潮红。发展至骨膜下脓肿阶段仍有剧烈跳痛、叩痛、松动等症状患者呈痛苦面容根尖区牙龈潮红、肿胀黏膜转折处变浅、变平扪痛并有深部波动感相应面颊部软组织呈反应性水肿区域淋巴结肿大、扪痛下磨牙患病时可伴有开口受限全身不适体温升高白细胞计数增高严重病例可伴发颌面相应处的蜂窝织炎。至黏膜下脓肿阶段疼痛减轻叩痛减轻根尖区黏膜呈局限的半球形隆起扪诊有明显波动感全身症状缓解。急性根尖周炎的X线片示可无明显变化或仅有牙周间隙增宽若为慢性根尖周炎发作而来的可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。
三、诊断依据
1.有龋洞外伤及牙体手术史牙髓大多无活力。
2.有剧烈的持续性自发痛能明确定位牙松动伸长感触及叩击均痛咬合痛。
3.根尖区软组织红、肿重者形成脓肿颌面部蜂窝织炎颌下淋巴结肿大压痛有恶寒、发热等全身症状。
4.X线片检查急性尖周炎时根尖部无明显改变或仅有牙周膜腔增宽若为慢性根尖牙周炎急性发作则可见根尖周骨质破坏透射影像。
四、容易误诊的疾病
急性根尖周脓肿应与急性牙周脓肿相鉴别。牙周脓肿多是患牙出现涉及多个牙面的深牙周袋或牙周袋迂回曲折而位于牙颈部的袋口软组织较紧窄时导致位于牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口引流而与袋壁软组织内形成局限性脓肿。多发生在牙周炎的晚期一般为急性过程。在临床表现为患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起脓肿部位的牙龈红肿光亮扪诊有波动感。患牙可有波动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。但是由于急性根尖脓肿与急性牙周脓肿的感染来源和炎症扩散途径不同因此两者在临床上的表现是有区别的鉴别点通常也是较明确的。急性根尖脓肿的患牙多由于牙体疾患如龋病继发牙髓感染终至根尖周组织发生炎症性病变炎症以根尖部为中心并向周围的牙周组织蔓延扩散。而急性牙周脓肿的感染是源于牙周袋内的病原物在临床上患牙除具有急性脓肿的表现外还有牙周袋形成、袋口溢脓、牙槽骨吸收和牙松动等牙周炎的表现。但是有时患牙同时合并有牙周和牙髓、根尖的病变如急性根尖周炎在根尖脓肿发生后经牙周膜向牙龈沟排脓或有长期牙周炎病史的患牙在发生牙周脓肿的同时感染已经逆行引起了牙髓坏死甚至出现牙周的骨质破坏与根尖区的病变相连。在这些情况下临床上有时易将两者混淆增加鉴别的困难。
鉴别的思路可从病史和检查结果来获得急性根尖周脓肿的患牙多有较长时间的牙体缺损如龋洞和或曾有过牙痛史、牙髓治疗史急性牙周脓肿患牙的病史则为长期牙周炎史。从临床检查的角度来看可以循着牙体—牙髓—牙周组织的顺序进行检查比较着重注意牙体硬组织的完整性牙髓的活力有无深牙周袋浓肿的位置及与牙周袋的关系X线片所显示的牙槽骨破坏情况和区域对于明确诊断有很大帮助。总之两者的鉴别诊断应通过仔细地询问病史全面地牙体、牙髓和牙周组织的检查并辅助以X线片来进行综合分析。
五、治疗原则
1.急性浆液性根尖牙周炎①消除急性炎症开髓、拔髓开放引流控制感染。消炎后行根管治疗。②全身给以消炎药、止痛药。③牙周治疗及调合因牙周疾患及合创伤引起。
2.急性化脓性根尖牙周炎急性牙槽脓肿
⑴消除急性炎症①开髓、拔髓清除根管内的感染物开放引流。②当移行沟变平有明显波动感时脓肿切开引流。③全身给予消炎药、止痛药。
⑵急性炎症消除后行根管治疗塑化治疗根尖切除或拔除患牙。
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