如何鉴别真假痛风

许多人一出现关节痛，就去化验血尿酸，如果发现血尿酸升高，就认为自己得了痛风。其实，血尿酸增高只是导致痛风的必要条件而非充分条件，而关节肿痛更非痛风的专利，因此，“高尿酸+关节痛”未必一定就是痛风，而是应当根据患者受累关节部位、疼痛发作特点，结合血尿酸水平、关节腔B超（或双能CT）检查结果以及既往病史综合判断，其中，关节滑液检查发现尿酸盐沉积是诊断痛风的金标准。

临床上，将急性痛风性关节炎误诊为风湿性关节炎、化脓性关节炎、丹毒……，将慢性痛风性关节炎误诊为类风湿性关节炎、老年性骨关节炎、关节劳损……的例子可谓屡见不鲜。因此，对于痛风的诊断，切莫先入为主、生搬硬套。一定要从病史、体征、辅助检查等几个方面，做好与以下疾病的鉴别。

1、与“风湿性关节炎”鉴别

“风湿性关节炎”也可表现为急性关节红、肿、热、疼，容易与“痛风性关节炎”混淆。一般说来，风性关节炎发病前1～4周多有溶血性链球菌感染病史，受累部位以膝、髋、踝等下肢大关节多见，其次是肩、肘、腕关节，四肢小关节少见，关节疼痛呈游走性，常伴有其他风湿热的表现，如发热、全身肌肉痛、皮下结节、环形红斑、心肌炎等等，一般不留关节畸形，化验血沉快、抗“O”滴度明显升高，类风湿因子阴性等也有助于“风湿性关节炎”的诊断。

2、与“类风湿关节炎”鉴别

“类风湿关节炎”多见于中青年女性，起病缓慢，逐渐进展，常侵犯小关节（如手指、手腕及足部小关节），主要表现为对称性多关节炎，有晨僵现象，软组织肿胀以关节为中心，呈梭形，患者血尿酸不高，也无痛风石形成，类风湿因子多为阳性，X线片可见关节面粗糙及关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显，对秋水仙碱治疗无效。“痛风性关节炎”往往是急性发作，并可自行缓解，软组织肿胀以骨缺损为中心，呈不规则肿胀，患者血尿酸高，秋水仙碱对缓解症状有特效。

3、与“关节周围蜂窝织炎”及“丹毒”鉴别

痛风急性发作时，关节周围软组织常明显红肿，很容易被误诊为“关节周围蜂窝织炎”，后者属于皮下软组织的急性弥漫性化脓炎症，一般不侵及关节，故无明显关节疼痛及活动受限。“丹毒”为链球菌感染所致，沿淋巴管走行，局部皮肤为鲜红色，周围边界清晰。无论是“关节周围蜂窝织炎”还是“丹毒”，患者发烧、寒战、全身肌肉疼痛等全身症状均较明显，化验白细胞显著升高，而血尿酸正常，抗感染治疗有效，对秋水仙碱无效。

将痛风与这两种疾病区分开来，一则可以避免急性痛风发作时患者滥用抗生素，二则不耽误蜂窝组织炎及丹毒患者及时使用抗生素。

4、与“拇趾滑囊炎”鉴别

多见于拇外翻患者，常常因鞋子太小造成局部挤压磨擦引起，患者无痛风夜间急性发作的特点，疼痛程度也没有痛风严重，秋水仙碱治疗无效。

5、与“化脓性关节炎”鉴别

“急性痛风性关节炎”很容易被误诊为“化脓性关节炎”。区别是：痛风以小关节（如跖趾关节等）受累为主，患者寒战、高热等全身症状相对较轻，而关节局部红肿疼痛症状则比较严重，血尿酸常升高；“化脓性关节炎”多见于膝、踝等大关节，可有邻近软组织感染或关节腔穿刺史，患者全身中毒症状比较明显，局部症状相对较轻，血尿酸不高，关节液含大量白细胞，细菌培养阳性，可资鉴别。

6、与“创伤性关节炎”鉴别

创伤性关节炎患者有明确的严重的外伤史，血尿酸水平不高，关节滑囊液检查无尿酸盐结晶，X线片或关节镜检查可以发现关节结构损伤，可资鉴别。

7、与“假性痛风”鉴别

该病为焦磷酸盐结晶沉积于关节软骨所致，是在研究痛风的关节液时发现的，急性发作时关节突然红、肿、热、痛，有自限性，症状酷似痛风，故谓之“假性痛风”。本病男女发病率相似，多见于60岁以上的老年人，与痛风不同，假性痛风主要侵犯膝关节等大关节，很少侵犯跖趾等四肢小关节，化验白细胞增高、血沉增快，但血尿酸不高，X片可见软骨呈点状和线状钙化斑，关节穿刺液检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶，对秋水仙碱治疗无效。

8、与“反应性关节炎”鉴别

反应性关节炎是指继发于身体其他部位（如肠道、泌尿生殖道等）感染后，由于机体免疫反应异常所导致的急性无菌性关节炎。患者多见于青年，发病前往往有肠道、泌尿生殖道或呼吸道感染，多发生于膝、踝等下肢大关节，主要表现为突发的非对称性关节肿胀、疼痛，治疗主要是针对原发病，预后良好。

文/医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华

责编/陈年老刘

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