重症急性牙源性感染的管理上

本文原载于《英国医学杂志中文版》年第3期

急性牙源性感染通常是细菌通过侵入牙髓（神经）后播散至牙周组织引起的。牙源性感染的周围骨组织常常有影像学改变，一项大型横断面系统研究表明，影像学改变占所有牙齿的0.5%～13.9%（平均为5.4%）1。牙源性感染可以是局灶性的，也可能扩散到周围或扩散入血，引起严重的播散感染，尤其是在有医疗受损的病例（有全身系统性疾病或免疫力低下的患者）中2,3。全科医生和急诊医生常常需要处理患有牙体疾病的患者，但他们在该领域接受的相关训练并不多4。本文的目的是帮助全科医生和非专科医生对急性牙源性感染作出初步诊断并控制急性牙源性感染。

牙齿由牙冠和牙根组成，其中牙冠由牙本质和牙釉质构成，而牙根主要由牙本质构成。在牙体内部，有一团柔软的纤维组织，即牙髓。急性牙体脓肿是由细菌侵入牙髓引起的。通常，进展性龋坏、根管治疗失败、慢性进展性牙周组织感染，或牙外伤均可引起牙体脓肿。感染可能局限于牙髓腔或患牙的根尖周区域，也可能扩散至周围的牙槽骨和软组织，导致蜂窝织炎，有可能阻塞气道。牙体脓肿也可能由牙齿萌出不全造成，如冠周炎，这种情况以第三磨牙（又称智齿）最为常见（图1）。

牙源性感染影响到牙髓并产生疼痛，这在全球都很常见，90％的人经历过牙科疾病或龋齿引发的牙痛5。尽管龋齿在发展中国家很常见，但是其在医疗体系健全的发达国家也并不少见。一项横断面研究发现，英国2％的成人有牙体相关感染引起的骨组织改变6。在全球，牙科医疗资源是制约牙源性感染发展的重要因素。在德国与英国，每例患者拥有1位牙医，而在撒哈拉沙漠以南的非洲每例患者拥有1位牙医5。从至年，医院就诊的牙源性感染患者增加了1倍7。增加的患者多数来自社会经济地位较低的群体，这些患者就诊牙医的机会较少8。免疫功能低下的患者，例如血糖控制不佳的糖尿病患者以及老年患者，也有发生重型播散性牙源性感染的风险3,9。芬兰一项小型回顾性研究和中国台湾地区一项大型研究发现，医疗受损的患者如果伴有牙源性感染，那么与健康人群牙源性感染相比，其发生系统并发症的可能性更大，包括致死性系统感染2,3。

牙源性感染常见的病原菌是口腔链球菌的混合物，尤其是咽峡炎链球菌群（也称为milleri链球菌群）和严格厌氧菌，如厌氧链球菌、普氏菌、梭杆菌10。总体来说，这些细菌对常用抗生素（阿莫西林和红霉素）敏感，除非局部监测显示为β内酰胺酶阳性的普氏菌感染，否则一般极少与甲硝唑联用。

多数牙源性感染是牙体龋坏所导致的，因此如果口腔健康措施得当的话，可以在很大程度上避免发生。框图1列出了如何预防儿童龋齿的措施。

局灶性牙源性感染的症状和体征

框图2列出了局灶性牙源性感染患者的重要症状。当患者有张口受限、吞咽困难、全身不适等症状时，需要立即处理。

需要排除的诊断有以下几种。

牙髓炎或牙痛——是牙髓的炎症反应，通常由牙齿龋坏或根管充填失败引起。该病口腔和下颌疼痛严重，为冷热刺激痛，后期可有咀嚼痛。疼痛可以是尖痛或钝痛，定位不佳，可以放射至耳部。重点是周围组织没有细菌感染、肿胀或化脓。这种感染对抗生素和止痛药无效，需要牙医立即处置。

颞下颌关节紊乱——颞下颌关节疼痛障碍综合征表现为：疼痛、关节运动时弹响、锁颌或张口受限、面部肌肉疼痛。颞下颌关节疾病的疼痛多为钝痛，定位不佳，下颌运动时加剧，可能与张口受限有关。患者可能有精神压力、紧咬牙和磨牙等情况。

鼻窦炎——患者偶尔有鼻窦炎或牙疼的体征，不易鉴别诊断。对于非复杂性鼻窦炎，疼痛通常伴有鼻塞和头痛，头部前倾时疼痛常常会加剧。牙科检查有利于排除与鼻窦炎症状类似的牙体疾病。

腮腺炎——是腮腺唾液腺感染。身体虚弱和脱水的患者通常有细菌感染。病毒感染，如流行性腮腺炎在年轻患者中更多见。

涎石症——唾液腺导管内有结石形成，常见于颌下腺导管。由于唾液流动刺激，常有疼痛和肿胀，其他刺激因素包括幻想食物、咀嚼、饥饿。

三叉神经痛——是一种少见疾病，发作时单侧强烈的针刺样、电击样疼痛，持续数秒至数分钟。常见于50~70岁人群。

巨细胞动脉炎——是一种少见的血管炎，通常见于50岁以上人群。其头痛强烈，来自深部，有搏动性和持续性，还有下颌咀嚼痛、复视和头皮触痛。情况严重者可致失明。血液检测可发现红细胞沉降率明显升高。

创伤——牙体和颌面部创伤或骨折可以出现颌面部疼痛和肿胀。创伤病史有助于临床医生寻求颌面外科专科医生的意见。

局灶性牙源性感染是指感染局限于口内，但感染可能扩散至其他区域，如颌面部、组织平面或入血。颌面部蜂窝织炎或播散性牙源性感染有可能危及生命。

播散性牙源性感染有不同程度的面部肿胀、张口受限和疼痛。同时也可能伴有局限性牙源性感染的症状。框图3列举了重要的危险症状和体征，提示严重的播散感染，可能阻塞气道或发生脓毒症。

当患者出现严重的症状和体征时应该立即就诊口腔和颌面外科医生。牙体脓肿播散途径取决于根尖和相关肌肉附着的关系以及筋膜平面，还可能与颈部、眶周、海绵窦、纵隔的解剖学潜在间隙有关（图3）。没有接受过牙科治疗的患者和只采用了抗生素治疗的患者其平均C反应蛋白和白细胞计数升高，住院时间可能延长，甚或需要进入重症监护病房（ICU）治疗13,14。其治疗主要为抗生素静脉给药，如青霉素和甲硝唑合用，配合恰当的外科引流。严重的张口受限和气道阻塞需要紧急麻醉师会诊并协助治疗。牙源性感染应该被视为具有引发脓毒症的潜在可能，需要正确评估患者，恰当处置口腔来源的感染。

牙体影像学检查有助于确诊15。尽管全口牙位曲面断层片对于全牙列和下颌全景观察有益，且医院均有条件开展相关检查，但是其对于根尖周骨质的早期改变观察不够清晰，尤其是前牙区。细节观察时需要拍摄根尖周影像，由牙科医生实施15。影像片的拍摄需要受过专业训练的医生，即牙医、口腔颌面外科医生或放射科医生进行操作。牙冠的透射性可反映出牙体缺损，以及缺损处的密度比健康牙体密度低。与之类似，根尖的周透射性反映出根尖周骨质破坏，存在患牙（图4）。CT、MRI、超声的应用都有助于确诊严重牙源性感染的播散途径16,17。根尖周脓肿累及的牙髓会出现坏死、疼痛、髓腔压力升高，活力测试（如冷热刺激）无反应。在无口腔急诊的机构，可能不具备进行以上检测的条件。

微生物检验能够指导复杂病例的治疗，指导经验用药，理想情况下应取完整的未感染的黏膜做组织培养和药敏试验。尽管报告"口腔正常菌群"对治疗没有帮助，微生物实验室的正确分析和报告仍然非常重要。一旦患者对初始治疗反应不佳或其症状体征提示病情进一步恶化，检验结果就非常重要18。

药敏试验的流行病学知识对于指导抗生素经验用药也很有价值，这就要求高质量的实验室检测。有系统性炎症反应综合征的患者应进行血培养，包括发热、心动过速、呼吸加快、白细胞计数个细胞/mm3(4×/L）或个细胞/mm3(12×/L)；或非成熟中性粒细胞10%。

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