论著甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后并发乳

董凌翔，贺亮，张浩，等.甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后并发乳糜漏14例临床分析[J].中国实用外科杂志,,39(2):-.

甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后并发乳糜漏

14例临床分析

董凌翔，贺亮，张浩，张平，

董文武，王志宏，张大林，吕承洲

中国实用外科杂志,,39(2):-

目的探讨甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后并发乳糜漏的原因、临床特点和诊治方法。方法回顾性分析年12月至年2月在中国医院甲状腺外科行甲状腺癌中央区淋巴结清扫术病人中14例术后发生乳糜漏病例的临床资料。结果乳糜漏发生率为0.5%，出现在术后的第1～2天，中位时间1.5d；发生乳糜漏之前的引流量峰值为30～76mL，中位数为49mL；乳糜漏发生后，引流量进一步增多，最大值为30～mL，中位数为57.5mL。乳糜漏病人淋巴结清扫区域：左侧中央区清扫3例（21.4%）；右侧中央区清扫8例（57.2%），其中4例包含右侧喉返神经（rRLN）深面(rⅥb区)淋巴结清扫；双侧中央区清扫3例（21.4%，均不包含rⅥb区清扫）。淋巴结清扫数目0～14枚。发生乳糜漏后，2例经低脂饮食痊愈，7例经禁食水痊愈，剩余5例调整饮食效果不佳，辅以持续低负压吸引后痊愈。乳糜漏基本治愈时间为1～8d,中位时间3d。结论甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后乳糜漏发生率较低，引流量一般较少，术后1～2天引流量异常增多及性质改变时应警惕乳糜漏的发生，及时采取调整饮食或辅以持续负压吸引可在短期内治愈。

作者单位：中国医院甲状腺外科，辽宁沈阳

通信作者：张浩，E-mail：haozhang

乳糜漏常发生在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术后，仅行中央区淋巴结清扫时少见。本文报道中央区淋巴结清扫术后乳糜漏14例，旨在探讨中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的原因、临床特点及诊治方法。

1.1临床资料年12月至年2月于中国医院甲状腺外科行甲状腺癌中央区淋巴结清扫术病人例，其中14例病人术后出现乳糜漏。男性3例，女性11例，男女比例1∶3.67，中位年龄54（34～60）岁。病理学检查结果均为乳头状癌，均无非返性喉返神经存在，术式分别为单侧甲状腺腺叶及峡部加单侧中央区淋巴结清扫术8例，全甲状腺切除加单侧中央区淋巴结清扫术3例，全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫术3例，术中均未见明确淋巴管漏液。常规放置一次性负压引流装置，术后第1天经口饮食。

1.2乳糜漏的诊断及治愈标准术后24～72h引流量逐渐增多，呈淡黄色或淡红色透明清亮的液体，进食后转为乳白色混浊糜状液，即诊断为乳糜漏。嘱病人禁食，若引流液变清，亦可帮助诊断［1］。经治疗后引流液乳糜性质消失，引流量降至20mL/d，进食后引流无变化，此时认为乳糜漏基本治愈，达到拔管标准。出院后电话随访，切口愈合良好，无感染及皮下积液，即可认定乳糜漏完全治愈。

乳糜漏发生率为0.5%（14/），出现在术后的第1～2天，中位时间1.5d，发生乳糜漏之前的引流量为30～76mL，中位引流量49mL；发生乳糜漏前引流性质可有黄色澄清或透亮的浆性改变，但仍以淡血性引流为主（表1）。乳糜漏发生区域：左侧中央区清扫3例（21.4%）；右侧中央区清扫8例（57.2%），其中4例包含右侧喉返神经深面区（rⅥb区）淋巴结清扫；双侧中央区清扫3例（21.4%，均不包含rⅥb区清扫）。

14例病人病理学检查均为甲状腺乳头状癌，其中肿瘤最大径≤1cm7例（50.0%）；1cm＜肿瘤最大径≤2cm6例（42.9%）；肿瘤最大径＞2cm1例（7.1%）。淋巴结清扫阳性率35.7%，rⅥb区清扫淋巴结0～6枚（表2）。

乳糜发生后，引流量进一步增多，最大值为30～mL，中位数57.5mL（表3）。3例病人行低脂饮食，2例达到拔管标准。11例行禁食水，其中7例禁食水2～4d后达到拔管标准。治愈率64.3%（9/14）。其余5例在原有饮食调整基础上增加持续低负压引流（-～-mmHg，1mmHg=0.kPa），持续1～6d后达到拔管标准。14例病人达到乳糜漏基本治愈时间（即从乳糜漏发生至达到拔管标准的时间）为1～8d,中位时间3d。本研究中7例应用抗生素，7例未应用抗生素，14例病人术后血常规均无明显异常，术后均无高热寒战等症状，换药及拔管后切口愈合良好无红肿、无局部皮温异常等表现。术后随访2～4周，切口愈合良好，临床判断无感染及皮下积液。

甲状腺癌行中央区淋巴结清扫出现乳糜漏报道较少，国外报道其发生率为0.6%（14/）［1］和1.4%（4/）［2］，国内报道中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的发生率为0.6%（4/）［3］和0.2%（12/）［4］，本组资料中乳糜漏发生率为0.5%（14/）。文献报道颈侧区淋巴结清扫术后的乳糜漏发生率为1%～3%［5］，除文献［2］外，其余研究中央区清扫术后乳糜漏的发生率均明显小于颈侧区清扫术后。

3.1原因分析对于中央区淋巴结清扫术后发生乳糜漏的确切原因仍不清楚,可能与中央区范围内主要淋巴导管及其支干的位置和解剖有关。约5%的主胸导管可以终止于颈部的右侧［6］，且胸导管及右淋巴导管的走行在少数情况下会变异进入颈部中央区［1-2］，损伤会造成大量乳糜液漏出，平均每日80～mL［1］。本组资料术后引流量峰值为30～mL，中位数57.5mL，低于文献报道，说明并未损伤到胸导管或右淋巴导管，而仅损伤淋巴干及其与淋巴结之间的交通支［7］，淋巴干在一些变异情况下不一定汇合，而是分别注入颈内静脉或锁骨下静脉［8］（图1、2（引自文献［7］））。中央区淋巴结清扫术后乳糜漏很有可能损伤的就是这些支干。Roh等［2］也认为中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的损伤部位可能存在于这些细小的交通支上；如果术区中肉眼看到直径细小的透明管状结构或残端，应保持警惕，予以钳带周围少许组织确切结扎，手术结束前仔细检查清扫区域是否存在活动性淋巴漏。但更多情况是，由于这些交通支直径较小，管壁透明而薄，在周围脂肪被整块清除的过程中，管壁收缩、管腔暂时封闭，难以发现。术后在引流装置的吸引、进食后淋巴液逐渐增多等作用下，管腔再度开放，乳糜液逐渐漏出。其次,乳糜漏发生可能与清扫的范围、淋巴结清扫数目及位置有关。如损伤颈鞘深面或上纵隔正常解剖位置的淋巴管［3］，发生乳糜漏的概率相应增加。Lee等［1］报道清扫淋巴结的数量与乳糜漏显著相关,可能的原因是淋巴结数目越多，其与淋巴干的交通支就越多，清扫淋巴结时切断的交通支残端也就越多。文献报道中央区淋巴结清扫术后发生乳糜漏的位置，左侧发生率为36%～%［1-4］，本组资料中，右侧发生率高于左侧。8例行右侧中央区淋巴结清扫，其中有4例进行了rⅥb区淋巴结的清扫。rⅥb区淋巴结即在气管右侧，除0.2%～1.6%的非返性喉返神经外［9］，脂肪组织和淋巴结填充于rRLN与食管之间的空隙。也有学者称其为rRLN深面淋巴结［10］。细小的淋巴干及其与淋巴结之间交通支就隐藏在于rⅥb区淋巴结附近的脂肪组织中，清扫rⅥb区淋巴结时造成这些支干的损伤就可能会导致乳糜漏的发生。但这仅仅是一种猜测，目前并无文献报道可以证实［11-13］。但是文献报道rⅥb区转移率高达27.0%［12-14］，且在分化型甲状腺癌中，rⅥb区淋巴结复发占中央区淋巴结复发的59%，是最常见的复发区域［10］。由于预防性Ⅵ区清扫已被国内学者广泛认可［15］，笔者主张在技术允许情况下常规清扫rⅥb区淋巴结，避免遗漏转移淋巴结［16］。

此外，由于超声刀等能量器械凝闭淋巴管效果欠佳［17］，使用超声刀而不进行结扎和缝扎是否会埋下乳糜漏的隐患［18］，还须进一步探讨。

3.2乳糜漏治疗中央区的淋巴管直径细小，管壁薄而透明，术中难以识别有无淋巴漏的发生。因此，中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的早期发现是治疗的关键。术后第1～2天，引流量异常增多且引流性质呈黄色透亮澄清液时，此时应警惕乳糜漏的发生。中央区乳糜漏量通常较少，保守治疗效果明显，文献报道通过保守治疗治愈率为58%～%［19］，治疗的关键是促进漏口闭合，主要途径是通过减少淋巴液生成，保持引流通畅，防止积液。

3.2.1调整饮食发生乳糜漏后应立即改行低脂饮食或禁食水加补液治疗，密切观察引流液性质变化。低脂饮食和禁食补液可以减少体内甘油三酯的摄取，减少乳糜液的生成，有利于促进受损淋巴管管腔封闭愈合。禁食时间长短视引流液性状和量的改变来进行调整，当引流性状由乳糜转为清亮且引流量较前明显减少，认为乳糜漏得到控制，可尝试经口进清淡饮食。本组资料仅通过饮食调整即达到治愈者9例，治愈率64.3%（9/14）。

3.2.2持续负压吸引经过饮食调整，乳糜引流液性质不能转为清亮或者没有引流量下降趋势者，应立即加用持续低负压吸引，初始负压设定在-～-mmHg。本资料5例使用持续负压，经过1～6d，均痊愈。也有国内报道称应采用常压引流［4］或强负压引流在-～-mmHg［20］（即-50～-80kPa）。持续负压可以造成术区内创面紧贴，加快创面愈合，通过减少周围空间，迫使受损淋巴管封闭。

3.2.3抗生素治疗早期的7例病人均预防性应用抗生素治疗，随着抗生素应用观念变化，后7例病人因无明确感染依据，未预防性使用抗生素。14例病人术后血常规均无明显异常，术后均无高热寒战等症状，换药及拔管后见切口愈合良好无红肿、无局部皮温异常等表现。

此外，国内有报道使用50%葡萄糖注射液治疗中央区清扫术后乳糜漏，12例病人，10例治愈，2例无效［4］。Roh等［2］报道1例使用局部注射OK-制剂治愈中央区乳糜漏。由于本组资料中病例行保守治疗后均治愈，因此未能获得其他治疗方法的经验。

本文为回顾性研究，样本量较小，且缺乏对照组，论证强度较低，具有一定局限性，但本文通过对甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的描述和初步分析，为今后的进一步研究提供了线索。

总之，从本组资料及国内外文献来看，甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后乳糜漏发生率较低，一般引流量较少，术后1～2天引流量异常增多及性质改变时应警惕乳糜漏的发生，及时采取调整饮食或辅以持续负压吸引可在短期内治愈。

（参考文献略）

（-11-17收稿-12-08修回）

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