学长笔记外科总论外科感染创伤
外科感染1浅部软组织细菌性感染1.疖和痈2.急性蜂窝织炎3.丹毒2手部急性化脓性感染1.解剖掌面表皮层厚，难从表面溃破。皮下有纤维组织索，连接真皮层和骨膜，将掌面皮下组织分成小腔。掌面感染时小腔内形成高压，压迫神经未稍，引起剧痛，进一步压迫血管造成未节指骨缺血性坏死。掌面感染时，淋巴引流向手背，因而手背肿胀明显；掌面感染后向深部组织蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。腱鞘、滑囊与筋膜间隙沟通，感染后可蔓延全手，累及前臂。拇指、小指腱鞘分别与桡侧、尺侧滑液囊相通；示指、中指、环指腱鞘不与滑液囊相通。2.甲沟炎和脓性指头炎甲沟炎脓性指头炎3.急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎腱鞘炎症状及体征：患指除未节外，中、近节段呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。患指各个关节轻度弯曲，沿腱鞘部位均有明显压痛。患指被动伸直，患者疼痛难忍；后期可继发肌腱缺血、坏死或感染蔓延至掌深间隙、腕部、前壁。治疗：在中、近指节侧面做切口减压引流或双侧对口引流。滑囊炎症状及体征：尺侧滑液囊：小指腱鞘炎蔓延而来，小指、无名指半屈曲，小鱼际小指腱鞘肿胀、压痛。桡侧滑液囊：拇指腱鞘炎蔓延而来，拇指微屈，不能外展伸直，大鱼际拇指腱鞘肿胀、压痛。治疗：小鱼际、大鱼际掌面做小切口引流（切口距离掌横纹＞1.5cm，防止正中神经损伤）；术后患手抬高、将手固定于功能位。4.掌深间隙急性细菌性感染3全身性外科感染概念①脓毒症：是因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染。区别于一般非侵入性的局部感染。②菌血症：脓毒症培养出细菌者。不限于以往一过性概念。常见的致病菌①革兰染色阴性杆菌:大肠、绿脓、变形杆菌等—内毒素。休克早而持续时间长，三低：低温、低白细胞、低血压。②革兰染色阳性球菌:金葡菌—外毒素。转移性脓肿。肠球菌（肠道来源多见，耐药性强）、表皮葡萄球菌。③无芽胞厌氧菌:2/3伴需氧菌感染，常见拟杆菌、梭状杆菌。多见于各种脓肿感染，脓液粪臭样恶臭。④真菌:白色念珠菌等。临床表现酷似革兰氏阴性杆菌感染。常见于长期使用抗生素、口服免疫抑制剂、长期留置深静脉导管者。临床表现骤起寒战，高热达40-41℃，继以高热或低热；头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠；心率加快、呼吸急促或困难；肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。实验室检查白细胞明显增高，一般达20-30*/L，伴核左移及中毒性颗粒；血培养（+），寒颤发热时抽血较易发现细菌（第八版更新）。治疗原发感染灶的处理；清除坏死组织和异物；脓肿引流；拔除深静脉导管；纠正休克改善肠道血供；抗菌药物的应用；根据原发灶的性质、部位及药敏结果选择抗生素；支持疗法；对症治疗。4有芽孢的厌氧菌感染破伤风2.气性坏疽5外科应用抗菌药的原则尽早确定病原菌，对感染部位、血液、痰液取样进行细菌培养并同时进行药敏试验，针对性使用抗生素；尽量避免局部使用抗生素；停药时间一般以体温正常、症状消退后72-96小时为宜；清洁手术预防使用抗生素指征：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生污染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。肾功能不全者尽量避免使用肾毒性药物，比如氨基糖苷类、万古霉素等；小儿病人避免使用耳、肾毒性抗生素，如氨基糖苷类和万古霉素；8岁以下小儿不可用四环素；18岁以下未成年人不可使用喹诺酮类；妊娠期宜选用青霉素类、头孢菌素类药物，对胎儿和母体无明显影响；哺乳期应用抗菌药物均宜暂停哺乳。1概论创伤：是机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。分类1)闭合伤2)开放伤3)贯通伤（既有入口又有出口）4)盲管伤（只有入口没有出口）5)按伤情轻重：轻、中、重伤创伤并发症1)感染：注意并发破伤风和气性坏疽2)休克：早期失血性休克，后期可能为感染中毒性休克3)脂肪栓塞综合征：常见于多发性骨折，主要累及肺4)应激性溃疡：多见于胃、十二指肠，发生消化道出血或穿孔5)凝血功能障碍：凝血功能障碍、低体温和酸中毒被称为“死亡三联征”，是重症创伤死亡的重要原因之一6)器官功能障碍7)急性肾功能衰竭8)急性呼吸窘迫综合症2诊断与治疗创伤检查的注意事项①首先抢救危重情况②检查步骤尽量简捷③重视症状明显的部位，同时寻找隐蔽的损伤④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的患者⑤诊断困难，密切观察，争取尽早确诊急救目的是挽救生命和稳定伤情。一、复苏用于心跳、呼吸骤停时。二、通气呼吸道阻塞原因：①异物阻塞：多见于颌面及颈部伤；②血肿压迫：多见于颈部血管伤；③气管受损：多见于颈部伤；④伤员昏迷：多见于颅脑伤；⑤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤；⑥肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤。呼吸道阻塞通气方法：手指掏出致阻塞异物或吸引管吸出；抬起下颌；环甲膜穿刺或切开；气管插管。三、止血（1）指压止血法：用于动脉出血的临时止血①头颈、面部：压迫一侧颈总、颞动脉、颌动脉②上臂：压迫腋动脉或肱动脉③下肢：股动脉（2）加压包扎法：适合小动脉和小静脉出血。（3）填塞法：适合肌肉、骨端渗血；缺点：止血不彻底、增加感染机会、再次出血。（4）止血带止血法：适用于四肢伤大出血；每隔1小时放松1-2分钟，使用时间一般不应超过4小时，严格记录使用时间。四、包扎目的：保护伤口、减少污染、止血、固定骨折及关节并止痛。绷带、三角巾、四头带敷料超过伤口5-10cm遇有外露污染，不可轻易还纳腹腔组织，应先用干净器皿保护后再包扎。五、固定（1）可使用木板、竹竿、树枝；如缺乏固定材料，可行自体固定法。（2）固定范围一般应包括骨折近端和近端两个关节。六、搬运（1）多使用担架或徒手搬运。（2）脊柱损伤者，使用整体平托或滚动法。（3）昏迷伤员，头偏向一侧或半卧、侧卧位，保持呼吸道通畅进一步救治一、判断伤情：①致命性创伤，如大出血、窒息、开放性或张力性气胸，短时间紧急复苏后，应手术治疗。②平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备再手术。③潜在性创伤，密切观察，进一步检查。二、呼吸支持：张力性气胸，胸腔穿刺排气或闭式引流；外伤性膈疝，气管插管维持呼吸。三、循环支持：积极抗休克。四、镇静止痛：哌替啶75～mg或盐酸吗啡5～10mg。五、防治感染：破伤风抗毒素、抗生素。六、密切观察：监测和进一步检查。七、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡营养支持。开放性创伤的处理原则一、清洁伤口：可直接缝合。二、污染伤口：早期6-8小时者，清创后可直接缝合；8-12小时但尚未发生明显感染者，先预置缝线+伤口内盐水纱条引流，24-48小时后观察有无化脓，决定结扎缝线或拆除缝线并引流；面部创口可在12小时内争取一期缝合；头皮挫裂伤可在24小时内一期缝合。三、感染伤口：先引流再进一步处理；开放伤12小时内注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。