小伤口,大灾难NEJM病例分享
注：黑色字体为患者情况，灰色字体为专家意见。
1患者，男性，51岁，外科医师。一个夏天的下午，患者在新英格兰海滨（美国东北部）钓鱼后，清洗鱼时被刀误伤了左手无名指远端指间关节。患者压迫止血后，清洗伤口，并经验性局部使用抗生素软膏。凌晨4点（受伤后12小时），患者因手指胀痛醒来，自服头孢氨苄一片。早晨7点，患者疼痛显著，进行性加剧，无名指远端指间关节局部红肿。早晨9点，患者至家庭医生处就诊。受伤前，患者一般情况可。6天前曾皮下注射阿达木单抗（隔周一次，用于治疗银屑病性关节炎）。
病人受伤后局部肿胀进展迅速，提示闭合间隙感染。因患者有阿达木单抗治疗史，这一情况受到重视——因接受TNF-α拮抗剂治疗的患者发生严重感染的概率更高。手部深层、闭合间隙的感染，可能是化脓性屈指肌腱腱鞘炎或化脓性关节炎。当然，感染了A组β溶血性链球菌的皮下脓肿或蜂窝织炎亦有可能。除皮肤软组织感染的常见菌外，因患者有海水接触史，还需考虑水源性病原体感染的可能性，抗生素使用需广谱覆盖。为了控制并发症，医生需要快速的诊断和治疗。当病情进展迅速、尤其是持续进展甚至出现全身症状时，需要外科引流。家庭医生推荐患者进行急诊手外科评估。
2患者遂至手外科就诊。患者意识清醒，中等程度疼痛。体温38.1°C，左手无名指周围肿胀，靠近远端指间关节处有一个1.5cm的横切口，周围红斑延伸到了掌指关节（图1）。手无成角或旋转畸形，但无名指的整个掌指关节到远端指间关节的屈肌腱鞘有明显压痛，主动、被动运动均疼痛受限，其他指、腕、肘、肩活动均可。指间毛细血管充盈1s，远端感觉减退。
图1左手无名指周围红肿，延伸到掌指关节
体格检查结果表明感染性屈肌腱鞘炎的4个卡纳夫征都存在：屈肌腱鞘紧张、周围肿胀（腊肠指）、被动牵拉疼痛、屈曲体位。尽管不是所有的腱鞘炎患者、尤其是早期患者，都出现这些症状，但4个症状同时存在强烈提示感染性屈肌腱鞘炎。患者的感染进展迅速，红肿在几个小时内向近端延伸。
了解手部区域划分对控制感染，充分清创来说非常重要（图2）。无名指的屈肌腱鞘是从屈深肌腱到掌弓延伸出去，但感染可沿着肌腱延伸到腕和前臂。中间的三个手指，每个手指都有独立的屈肌腱鞘，而拇指和小指的屈肌腱鞘和桡尺侧的滑囊分别融合。体格检查发现感染局限在无名指上（掌指，指，以及相关的指软组织），没有蔓延到腕管、前臂或者其他手指。屈肌腱鞘炎无并发症时，可抗生素保守治疗，但患者病情迅速进展、出现全身症状，因此必须外科干预。
图2手部的区域划分
3患者到手外科后不久，体温迅速升到38.5°C，伴寒战，窦性心动过速。患者逐渐嗜睡，注意力和警觉性下降。急行实验室检查和三套血培养。结果回报：白细胞15.6×10^9/L（6周前白细胞为7.2×10^9/L），中性粒细胞比值91%，红细胞压积、生化、凝血功能正常。考虑患者病情进展迅速，予以氨苄西林舒巴坦抗感染。刚至手术室时，就发现患者近端上肢延伸到腋下形成新的条纹红斑（图3）。紧急实行了屈指肌腱鞘的冲洗清创术，见到薄层云雾状液体，未见脓液。伤口开放处理。液体送培养，术中标本示革兰染色阴性。病理示组织样本反应性黏液样变。
图3患者近端上肢延伸到腋下形成新的条纹红斑
感染性腱鞘炎，术中病原体革兰染色阴性者并不少见，须经验性抗生素治疗。尽管氨苄西林舒巴坦对大多数常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有良好的抗菌作用，但是对于医疗工作者（患者是外科医生），需要考虑到耐药微生物的定植，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。此外，患者接触过海水，还需要考虑特殊的菌种。海豚链球菌，和其他一些链球菌，常与鱼接触有关。水源性病原体包括气单胞菌和海分枝杆菌，也与皮肤软组织感染有关。气单胞菌能导致系统性严重感染，与本例相似，但常常分离于淡水或淡盐水中。海分枝杆菌常导致亚急性或慢性感染，而非病例中的全身性急性感染。相反，弧菌属，尤其是创伤弧菌，可导致急剧进展的感染，氨苄西林舒巴坦不能覆盖创伤弧菌。可予氟喹诺酮单药治疗或多西环素＋三代头孢联合治疗。
4咨询感染科专家后，加用万古霉素和左氧氟沙星治疗。仔细的询问病史、回顾用药史、过敏史、家族史和社会史，未发现相关既往感染和特殊接触。术后评估：患者自觉症状改善，疼痛下降，指尖轻度麻木感。同时发现指尖略发紫。第二天的体格检查同上。第二天晚上，患者体温升到38.2°C，远端指尖坏死，静脉淤血，整个指间关节感觉丧失。患者诉疼痛从几个小时前开始，持续逐渐加剧。之前的血培养和伤口分泌物培养结果仍阴性。
医护人员注意到症状发生变化并开始评估时已过去了数小时。考虑到感染发展的速度，这几个小时病情可能已经发生了巨大的进展。除了要