口腔颌面部创伤
口腔颌面部创伤
本部分热门考点
本单元内容十分重要，考试历年出题量多，综合历年真题分析重点如下：感染特点及窒息、运送为重点，需要认真复习；软组织损伤清创术需要认真掌握；上、下颌骨骨折表现及颧骨颧弓骨折是考查的重点。总体来说，这个部分的复习，考生需首先掌握各种情况的临床表现，结合解剖关系，那样才能遇到综合类题目处变不惊。
一、概论口腔颌面部创伤的特点（1）口腔颌面部血供丰富，伤后出血多，易血肿、水肿引起窒息；同时抗感染与再生修复能力强。（2）牙在损伤中的利弊，被击落的牙片可向邻近组织飞溅，造成“二次弹片伤”，牙列移位或关系紊乱是诊断颌骨骨折的重要体征，另又可作为结扎固定基牙。（3）易并发颅脑损伤，上颌骨或面中1/3损伤容易导致，临床特征是伤后有昏迷史。（4）有时伴有颈部伤。（5）易发生窒息。（6）影响进食和口腔卫生。（7）易发生感染。（8）可伴有其他解剖结构的损伤。（9）面部畸形。二、急救1．窒息（1）窒息的原因①阻塞性窒息：异物阻塞咽喉部；组织移位；肿胀与血肿。②吸入性窒息。（2）临床表现：前驱表现为烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。严重出现“三凹”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷）征。继之脉数、脉弱、血压下降、瞳孔散大至死亡。（3）急救处理①阻塞性窒息急救：及早清除口、鼻腔及咽喉异物；将后坠的舌牵出（舌尖后50px，大圆头针和7号线）；悬吊下坠的上颌骨骨块；插入通气导管保持呼吸道通畅。②吸入性窒息急救：气管切开术（缝合环甲膜创口时间不超48h）2．出血（1）压迫止血①指压止血法：在咬肌止端前缘下颌骨面上压迫面动脉，耳屏前压迫颞浅动脉。②包扎止血法：毛细血管、小静脉及小动脉出血。③填塞止血法：开放性或洞穿性伤口。（2）结扎止血：常用而可靠止血方法。①局部血管结扎止血：止血钳夹住出血血管，做结扎止血。②颈外动脉结扎术：显露并鉴别颈外动脉：颈外动脉位于浅部前方，颈内动脉位于深部后方；颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈内动脉位于外侧；颈外动脉多个分支，颈内动脉没有分支。（3）药物止血：组织渗血、小静脉和小动脉出血。3．休克休克分代偿期和抑制期，处理原则是安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助恢复和维持血压。对于失血性休克则以补充血容量为主。4．颅脑损伤鼻孔或外耳道有脑脊液漏出，禁止外耳道或鼻腔填塞和冲洗，以免颅内感染。对烦躁不安患者给予镇静药，但禁止使用吗啡，以免抑制呼吸，影响对瞳孔变化观察及引起呕吐。脑水肿、颅内压升高伤员常用20%甘露醇快速静脉滴注。昏迷后一度清醒，随后又昏迷，伤侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸脉搏变慢是硬脑膜外血肿表现，应会诊及时开颅减压。5．感染防治（1）有条件时要尽早清创缝合，无条件时也应包扎伤口，防止外界细菌污染。（2）开放性伤口皮下注射破伤风抗毒素。（3）抗生素预防伤口感染。6．包扎运送（1）包扎作用：压迫止血；暂时固定骨折，减少活动，防止进一步移位；保护并缩小伤口，减少污染或唾液外流。（2）常用包扎方法：四尾带包扎法、十字绷带包扎法。不要压迫颈部以免影响呼吸。（3）运送：昏迷伤员俯卧位，额部垫高，利于唾液外流和防止舌后坠；一般伤员侧卧位或头偏一侧。疑有颈椎损伤者，多人协调整体平移到担架上，颈下放置小枕，头两侧固定。三、软组织创伤1．创伤类型擦伤、挫伤、刺割伤、撕裂或撕脱伤、咬伤。2．临床表现（1）擦伤：皮肤表层破损，创面附泥沙，点状或少量出血，痛感明显。（2）挫伤：组织内渗血形成瘀斑，血肿。局部皮肤变色、肿胀和疼痛。（3）刺割伤：皮肤和软组织有裂口，多为盲管伤，创缘整齐，可能伤及血管、神经及腮腺。（4）撕裂或撕脱伤：伤情重，出血多，剧烈疼痛，易发生休克，边缘不整齐，皮下及肌组织均有挫伤，常有骨面暴露。（5）咬伤：面颊及唇组织撕裂、撕脱或缺损，常有骨面裸露，功能毁损严重，污染较重。3．处理原则（1）擦伤：清洗创面，去除附着异物，防止感染。（2）挫伤：止血、镇痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。（3）刺割伤：早期行外科清创术。（4）撕裂或撕脱伤：及时清创，将组织复位缝合，血管吻合组织再植，或皮瓣移植。（5）咬伤：轻创后复位、缝合，组织缺损则邻近皮瓣及时修复。4．各部位软组织创伤清创术特点（1）舌损伤：尽量保持舌长度，伤口前后纵行缝合，不要将舌尖向后折转缝合；注意保持舌的活动度，邻近牙龈或舌腹都有创面应分别缝合；大针粗线（4号线），加褥式缝合。（2）颊部贯通伤：无组织缺损，将黏膜、肌和皮肤分层缝合；缺损较少严密缝合口腔伤口，颊部皮肤缺损立即行皮瓣转移或游离植皮修复；洞穿型直接将创缘黏膜与皮肤相对缝合，后期修复。（3）腭损伤：硬腭软组织撕裂黏骨膜缝合；软腭贯通伤分别缝合鼻腔侧、肌和口腔黏膜；硬腭缺损或与鼻腔、上颌窦相通，可转移黏骨膜瓣封闭瘘口和缺损。（4）唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤：不超过6h，尽量缝回原处，缝合前充分冲洗，术后妥善固定，注意保温，全身使用抗生素。（5）腮腺、腮腺导管损伤：单纯腺体损伤，清创后缝扎，分层缝合伤口，伤区加压包扎10d左右。腮腺导管断裂立即端端吻合，若未及时发现将形成涎瘘。（6）面神经损伤：早期处理效果较佳，后期可发展成永久性面瘫。四、硬组织创伤（一）牙槽突骨折多见上颌前部，摇动损伤区牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动。骨折片可移位，咬合错乱，牙折或牙脱位，可伴唇及牙龈撕裂伤，治疗应局部麻醉复位固定。（二）颌骨骨折1．下颌骨骨折（1）骨折段移位①正中联合部骨折：单发骨折常无明显移位；双发骨折正中骨折段向后下方退缩；粉碎性两侧向中线移位，牙弓变窄，舌后坠，可引起呼吸困难甚至窒息。②颏孔区骨折：一侧骨折，前骨折段向下移位偏外侧，后骨折段向上前移位偏内侧；双侧骨折，两侧后骨折段向上前移位，前骨折段向下后移位，舌后坠，呼吸困难甚至窒息。③下颌角骨折：骨折段正位于下颌角，不发生移位；骨折线位于肌群附着线之前，前骨折段向下内移位，后骨折段向上前移位。④髁突骨折：髁突骨折发生在翼外肌附着上方，仅在关节面骨折不受翼外肌影响不移位；发生于翼外肌附着以下受翼外肌牵拉向前、内移位，若脱出关节窝移位方向和程度与外力撞击方向及大小有关。单侧骨折，不能做侧(牙合)运动，后牙早接触，前牙及对侧牙出现开(牙合)；双侧骨折，下颌不能前伸，下颌支向后上移位，后牙早接触，前牙开(牙合)更明显。（2）咬合错乱。（3）骨折段异常动度。（4）下唇麻木。（5）张口受限。2．上颌骨骨折（1）骨折线LeFortⅠ型骨折：水平骨折，梨状孔水平—牙槽突上方—两侧水平延伸到上颌翼突缝。LeFortⅡ型骨折：锥形骨折，鼻额缝横过鼻梁—眶内侧壁—眶底—颧上颌缝—上颌骨侧壁至翼突。LeFortⅢ型骨折：高位骨折，鼻额缝横过鼻梁—眶部—颧额缝—翼突，多出现脑脊液漏。（2）骨折段移位。（3）咬合关系错乱。（4）眶及眶周变化。（5）颅脑损伤。3．颌骨骨折治疗原则（1）治疗时机：及早处理，合并颅脑损伤，先处理颅脑损伤，再处理骨折。（2）正确的骨折复位和可靠稳定的固定，恢复伤员原有的咬合为治愈标准。（3）功能和外形兼顾。（4）合并软组织伤一并处理。（5）骨折线上牙的处理：尽量保留，影响骨折愈合应拔出。（6）局部治疗与全身治疗相结合。4．颌骨复位方法（1）手法复位。（2）牵引复位颌间牵引：单纯下颌骨固定6～8周，上颌骨固定4～6周。颅颌牵引：主要用于上颌骨骨折，被坚强内固定代替。（3）手术切开复位冠状切口入路：用于面中部骨骨折的显露。睑缘下切口：眶下缘、眶底和颧骨骨折的显露。耳屏前切口：颧骨、颧弓和髁突颈部骨折显露。下颌下切口：下颌角、髁突基部和下颌支骨折显露。局部小切口：眶下缘和颧弓骨折可采用。口内前庭沟切口：下颌骨颏部、体部和下颌角骨折。5．颌骨固定方法（1）单颌固定：用于线形并且移位不大的骨折，包括单颌牙弓夹板固定和金属丝骨间内固定。（2）颌间固定：包括带钩牙弓夹板、小环颌间结扎固定和正畸托槽颌间固定等。（三）颧骨及颧弓骨折1．临床表现 颧面部塌陷畸形；张口受限；复视；神经症状；瘀斑。2．诊断 视诊时注意两侧瞳孔是否在同一水平线上，触诊骨折局部是否压痛、塌陷移位，有无阶感，X线检查用华氏位（鼻颏位）和颧弓切线位，特征性表现呈M形或V形。3．治疗 轻度移位，无复视，无张口受限等功能障碍，非手术守治疗。但有张口受限和复视均要切开复位。单纯颧弓骨折用巾钳牵拉复位、颧弓单齿钩切开复位、口内切开复位和颞部入路；粉碎性骨折可用上颌窦填塞法；多发性陈旧性骨折采用头皮冠状切口复位固定。（四）眼眶骨折眶腔下壁塌陷到上颌窦，发生特征性单纯眶底骨折，亦称爆裂性骨折。1．临床表现 骨折移位；眼球内陷；复视；眶周淤血、肿胀；眶下区麻木。2．治疗 及时手术治疗，眶底骨折手术时机为伤后1周左右为宜。（五）骨折愈合过程1．骨折二期愈合 血肿形成；血肿机化；骨痂形成；骨痂改建。2．骨折一期愈合 直接愈合，X线没有外骨痂形成，6周骨折线基本消失。3．牵张成骨愈合
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