令人头疼的发热第五届全国疑难重症风湿
一、病例介绍：患者刘X，41岁，主因“发热35天”入院。年7月中旬开始出现发热，Tmax38.4℃，伴咽痛和畏寒，无寒战、皮疹及关节肿痛，静滴阿莫西林及利巴韦林7天，头3天无效，后给予地塞米松，体温降至正常。起病后第10天发热再起，T37.6℃，予以头孢哌酮舒巴坦钠+利巴韦林+地塞米松治疗3天，仍发热。后再次予以青霉素+左氧氟沙星2天，体温不降反升，Tmax39.5℃，以午后为著，伴刺激性咳嗽和白色粘痰，后予以多种抗生素治疗仍无效。起病后第20天开始出现双下肢灼热和痛性鲜红色斑疹，遂予以甲泼尼龙12mg，1/8h，共5天，T37.4℃。3天后停激素，给予盐酸莫西沙星+亚胺培南治疗10天，发热依旧，体温波动于37.4-39.8℃之间。患者无颜面部、躯干部皮疹，无口干、眼干，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适。既往：数年前曾行右腰部囊肿手术，术中看到皮下弥漫的海绵状物，与周围分界不清，手术终止，没有切除。否认疫区旅游史、冶游史及烟酒嗜好。体格检查：下肢痛性红斑已消，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，四肢关节不肿，无压痛，脊柱各棘突及双侧骶髂部无压痛，双侧“4”字试验和直腿抬高试验均为阴性，神经系统无阳性体征。入院后完善相关检查：血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，血沉80mm/h，CRP11.3md/dl，血清铁蛋白＞ng/ml，肿瘤标记物、免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体均为阴性。G试验阳性，血培养单次凝固酶阴性葡萄球菌，骨穿未见异常。胸部CT、腹部CT、头颅CT均未见异常。PET-CT显示中轴骨和四肢长骨近端髓腔呈弥漫的放射性摄取增强，但在左骶髂部出现大片的放射性摄取减低区，同时可见左侧骶骨有大片的骨质缺失和筛漏状骨质减低区。对病变区域行CT引导下穿刺病理活检提示，骨组织内为增生的纤维组织，伴中性粒细胞浸润，部分骨坏死，未见肿瘤征象。入院后随着患者发热起落不断更换抗菌药物，包括依替米星、泰能、斯沃、米诺环素、拜复乐、稳可信、抗结核治疗甚至抗真菌治疗，但患者体温仍有反复波动。
二、讨论该例患者以发热、皮疹及骶髂关节病变为主要表现。其发热特点是：伴上呼吸道症状和下肢痛性红斑的发热，血白细胞及血沉、CRP等炎症指标增高，病程中抗菌药物治疗似乎无效，NSAID或地塞米松治疗临时有效。皮疹为一过性下肢痛性红斑，需要考虑：结节性红斑、红斑肢痛症及蜂窝织炎、丹毒或其他感染。骶髂关节病变没有局灶症状，不随体温的升降而出现任何的症状和体征，主要为影像学发现的病变，其CT表现为骨质侵蚀和筛状骨质脱失，MRI表现为T2高信号异常，PET-CT表现为低代谢或无代谢区域。其病理无特征性改变，但局部穿刺时抽出较多不凝的血性液体。该患者诊断考虑感染性疾病、腰骶部海绵状血管瘤可能性大。最终患者使用万古霉素治疗后体温降至正常，停药后随访1个半月，未再发热。从这个病例我们得到的启示是需要更多的哪家医院看白癜风好北京哪家医院能治白癜风