口腔颌面部间隙感染诊治的研究进展
作者：龚菊，许彪，昆明医院口腔颌面外科
由于口腔颌面部存在诸多潜在的特殊解剖结构间隙，感染易沿疏松组织向相通的几个间隙扩散迅速发展成弥漫性蜂窝织炎或脓肿，亦可引起口腔底部周围组织、喉部水肿和舌体被挤压抬高，导致呼吸梗阻，甚至窒息。部分患者的感染可沿筋膜潜在间隙向纵隔扩散，出现下行性纵隔炎或肺炎的相应症状，同时感染也可上扩散至眶内或颅内，导致海绵窦血栓形静脉炎、脑脓肿等并发症。如若处置不及时或未采取合理治疗，极易发生以上所述的严重并发症，危及生命。
蔡协艺等对例头颈部多间隙感染患者进行统计分析，结果显示发生的并发症有下行性纵隔炎、呼吸道梗阻、心包炎、眶内及颅内感染、多器官衰竭和心源性猝死。近年来口腔颌面部间隙感染严重并发症总发生率报道不一，为2.4%～62.0%，而有效的诊断和处理方法则可显著减少并发症的发生。因此，熟悉这类可能危及生命的感染性疾病的临床特征、并发症、辅助检查、各类抗菌药物性能、诊断方法、局部和全身处理原则是口腔颌面外科医师的关键技能。
1.感染的诊断方法
1.1临床特点
医师通过询问病史及临床检查后结合局部解剖特点，大多能做出正确诊断。国内外相关研究表明，牙源性、腺源性感染及下颌第三磨牙的拔除为颌面部间隙感染的常见病因；下颌下间隙、咬肌间隙和眶下间隙是感染易累及部位。炎症初期，感染局部常表现出红、肿、热、痛及扪及波动感等，病情严重者可发生体温升高、全身不适和白细胞总数增高等全身中毒症状。以上均是诊断局部脓肿的主要特征和依据。此外，借助穿刺抽出脓液也可明确诊断。
1.2辅助检查
有关其深部有无脓肿形成、脓肿部位、蜂窝组织炎期和脓肿形成期的鉴别或肿瘤判定等方面，即使通过临床特点的判定也很难做出正确诊断。此时需要借助其他辅助检查来协助诊断。目前，临床上常采用B型超声、螺旋CT和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）辅助脓肿的穿刺，明确脓肿部位及大小，从而对疾病及时做出诊断，缩短病程。
1.2.1B型超声的应用
20世纪40年代，德国开始了超声医学临床研究。自此，这种技术被一般医疗界所接受，作为一种有效、安全和具有成本效益的诊断方式。目前，超声成像已广泛用于颌面部疾病的诊断。特别是对于特定患者群体，如限制放射线照射的儿童和孕妇，以及不能耐受造影剂给药的患者，优先考虑行彩色多普勒超声检查。Ajaz等通过对20例面部间隙感染患者比较超声与临床检查在确诊蜂窝织炎和脓肿诊断中的准确性，结果显示，临床检查与超声在正确诊断方面差异有统计学意义，建议超声检查作为鉴别蜂窝组织炎和脓肿临床检查的辅助手段。
Nisha等研究发现，在34例面部间隙感染患者中同时进行彩色多普勒超声评估检查，成功识别22例脓肿患者，11例蜂窝织炎患者和1例腮腺脓肿。因此，超声检查可作为颌面部间隙感染的辅助检查的重要手段之一。
1.2.2螺旋CT的应用
许多前瞻性和回顾性研究证实，CT扫描在诊断这些感染方面的实用性，并证实了临床检查的不确定性。CT扫描是诊断颌面部间隙感染最广泛使用的方式，不仅因费用低廉，易于获得，并且可以定位头部和颈部的脓肿，识别其他组织结构的异常。CT扫描的图像很容易被外科医师获取并制定精确的手术计划。在CT上，蜂窝织炎表现受累肌肉增厚肿胀，边界模糊；受累部位皮肤水肿，厚度增加；周围脂肪密度增加，筋膜腔内脂肪层消失；而周围强化，中央密度减低的区域则考虑脓肿。对于任何影像学评估，结果必须与临床结果相关联。
王镇等采用CT扫描52例颌面颈部间隙感染患者后研究发现，27例咬肌间隙感染，12例口底间隙感染，10例颈动脉区域脓肿，3例扁桃体周围感染；并且能够显示感染的扩散途径。Kalmovich等研究证实CT扫描诊断咽旁脓肿有较高的准确率，并表明在所有怀疑有咽旁脓肿的儿童中进行CT扫描是合适的，同时是建立治疗计划的有用诊断工具。
1.2.3MRI的应用
与CT成像相比，MRI具有几个潜在优势。MRI具有很强的区分软组织病变和周围组织的能力，并且通常可以区分软组织结构，而这些软组织结构在CT成像上却不容易辨别。MRI也被认为可以减少来源于牙齿修复以及骨化结构所造成的图像质量减退。此外，通过不使用碘化钆化合物进行对比增强，对于肾功能受损患者或有碘化造影剂过敏史的患者，MRI可能带来额外优势。有些情况下MRI模式提供了明显的优势。
MRI优于CT以显示骨髓改变，尤其是T2加权成像中的骨髓水肿，因此显示诊断骨髓炎的敏感性增加。此外，头颈部感染的神经眼科并发症，如海绵窦血栓形成，最好使用MRI技术显影。Wang等对28例颈深间隙感染患者的MRI进行分析，仅有12例患者在影像学检查前做出了正确的颈深部间隙感染位置的诊断。
MRI的主要缺点是采集时间长和费用高。现代CT扫描仪能够在几分钟内获取成像，而MRI扫描则时间较长。这增加了运动伪影的机会，不稳定患者的代偿失调，并且可能是严重焦虑症患者的禁忌证。此外，在图像采集期间，具有铁磁性质的植入物可能会移位，导致医源性损害。这些特性使MRI对于大多数典型的头颈部感染不切实际，CT成像则可提供足够的诊断信息。
2.口腔颌面部间隙感染的治疗
2.1病原菌及抗生素的选择
与口腔颌面部间隙感染相关的最常见的病原菌是抗生素前期时代的口腔正常菌群，通常为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。然而，耐药性导致与这些感染有关的微生物菌群变化。绝大多数头颈部感染由需氧和厌氧菌混合感染造成。在口腔颌面部间隙感染的整个治疗过程中，抗生素是必不可少的辅助治疗手段。从患者入院到相应手术治疗后，可先根据经验给予抗生素治疗，并根据脓液培养和敏感性结果进行随时调整。因此，及时了解病原菌的分布特点及耐药情况，对制订行之有效、合理的个体化用药方案有极为重要的意义。
国外的文献中，Farmahan等研究发现，67例（85.9%）分离出微生物。其中50例（74.6%）为好氧型感染和17例（25.4%）厌氧菌；分离最常见的细菌是链球菌，对阿莫西林敏感的菌属占73.4%，对阿莫西林和甲硝唑敏感的菌属占81.3%；青霉素耐药率为15.6%。他们的研究结果与以往文献综述进行比较得出牙源性头颈部感染的微生物学和抗生素敏感性无显著变化。阿莫西林仍是用于头颈部牙源性感染的一种有效经验药物。Walia等在42例感染患者中分离出40种微生物，其中28个需氧菌和10个厌氧菌，还鉴定了2种真菌；分离出的最常见细菌是金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、消化链球菌。国内也有较多学者对口腔颌面部间隙感染的病原微生物及抗生素敏感性进行了报道。
李连花等对例口腔颌面部间隙感染患者的病原菌培养和药敏性分析发现，革兰阳性菌株，革兰阴性菌91株，其中厌氧菌56株；葡萄球菌属对利福平敏感率较高；链球菌属对左氧氟沙星敏感率较高；厌氧菌对甲硝唑、亚胺培南及万古霉素敏感率较高。何吉琼等发现，常见菌属有金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、普氏菌、肺炎链球菌；金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高达85.4%，对环丙沙星最为敏感；肺炎链球菌对青霉素耐药率已达.0%，对亚胺培南最为敏感；普氏菌、梭杆菌对亚胺培南最为敏感，耐药率为6.5%和11.5%。有文献报道蜂窝织炎阶段的口腔颌面部间隙感染可以单独用抗生素治疗，感染成功控制。Plaza等研究表明单独使用抗生素和类固醇治疗头颈部间隙感染可能与外科开放手术治疗同样有效。
2.2手术治疗
如穿刺未抽取出脓液，考虑处于蜂窝织炎期，可先经验应用抗生素治疗，密切丹芪胶囊是不是治白癜风的药物治白癜风的方法