周一早交班皮肤软组织感染
1月29天男婴，以“发现左足肿胀4天”入院。查体：左足背部2*3cm范围皮肤破损至皮下肌腱层，表面干燥，无脓液、渗出。查血：血常规：CRP8mg/L,白细胞14.31*10^9/L,中性粒细胞百分比31%，红细胞3.26*10^12/L,血红蛋白92g/L,血小板*10^9/L,；降钙素原1.62ng/ml,左足破损处组织细菌培养：肺炎链球菌，对青霉素、万古霉素、利奈唑胺、头孢曲松、氧氟沙星敏感。诊断：左足皮肤软组织感染。
时间：年12月10日
主讲人：马紫君住院医师
参加人员：感染内科全体医护
皮肤软组织感染
一、概述
皮肤软组织感染（SkinandSoftTissueInfections，SSTIs:）SSTIs是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。SSTIs临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，轻者仅需简单的皮肤消毒即可自愈,重者病情进展迅速甚至肢残、危及生命。
二、发病诱因及病原菌
(一)发病诱因：
1.生理性皮肤屏障障碍：小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降。
2.疾病导致的皮肤屏障破坏：如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障，继发细菌感染。
3.创伤导致的皮肤屏障破坏：擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌肉注射部位细微的创伤导致皮肤屏障受损。特殊情况如动物或人咬伤。
4.机体抵抗力下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、艾滋病等。
(二)常见感染来源及与病原菌：
常见引起SSTIs的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。按照院内外感染来源，可以分为社区获得性SSTI(CA-SSTI)和院内SSTI(HA-SSTI)两大类，CA-SSTI较多由β溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌引起，HA-SSTI则多为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠杆菌等感染,且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染比例较高。
三、分类
SSTIs分为化脓性感染（如疖，痈，脓肿）和非化脓性感染（如丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎）。IDSA推荐根据临床严重程度可分为3类：轻度、中度、重度。轻度为局部感染，中度有全身感染症状，重度有全身感染症状如发热、心率大于90次/分，呼吸超过24次/分，或白细胞大于12*10^9/L。免疫缺陷患者的感染、深部感染、切开引流愈合查的属于重度。
几种浅部软组织细菌性感染：
毛囊及毛囊周围炎
（1）疖:是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。好发于有毛发部位,摩擦与浸渍为诱发因素。大多为金黄色葡萄球菌感染。
（2）痈:是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。大多为金黄色葡萄球菌感染。
真皮及皮下组织感染
（3）急性蜂窝织炎：是发生在皮下结缔组织的急性细菌感染的非化脓性炎症，红肿热痛。蜂窝织炎可有许多病原引起，与疖、痈或脓肿相关的蜂窝织炎常由金葡菌引起；而表现为弥漫性的或不与特定感染源相关的，常由链球菌感染引起。
（4）丹毒:是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症，红肿热痛边界不清。蜂窝织炎发生于较深层的真皮和皮下脂肪，而丹毒累及真皮浅层和浅淋巴管。丹毒患者往往有症状的急性发作，其全身表现包括发热和寒战；而蜂窝织炎患者的病程往往更惰性，其局限性症状在数日内发生。此外，丹毒患者的受累组织与未受累组织之间界限分明。
（5）坏死性筋膜炎：是一种深部感染，可导致肌筋膜的进行性破坏。受累区域可能有皮肤坏死或瘀斑、肿胀、发硬、皮温升高和明显触痛。可出现全身中毒症状及精神改变。患者的疼痛可能与体检结果不相符合。手术时通过观察筋膜组织可确立诊断。
四、治疗
1.总体原则：应分级、分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合，见下图。
图：IDSA推荐的SSTIs治疗，缩写:CS,cultureandsensitivity;ID,incisionanddrainage;MRSA,methicillin-resistantStaphylococcusaureus;MSSA,methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus;Rx,treatment;TMP/SMX,trimethoprim-sulfamethoxazole.
2.化脓性皮肤和软组织感染（如疖，痈，脓肿）：轻度感染，切开引流。中度感染：伴全身感染征象，切开引流及抗生素治疗，病原药敏未明前经验性可使用复方新诺明或多西环素，若病原为MRSA，使用复方新诺明，若病原为MSSA，使用双氯西林或头孢氨苄。严重感染：切开引流及口服抗生素失败或具有全身感染征象的患者，如体温38℃、心动过速（心率90次/分钟）、呼吸急促（呼吸频率24次/分钟）或白细胞计数异常（12,或＜/μL），或免疫功能低下的患者。切开引流及经验性抗生素，如万古霉素、达托霉素、利奈唑胺等，若病原为MRSA，同经验性治疗；若病原为MSSA，使用萘夫西林、头孢唑林或克林霉素。
3.非化脓性脓肿轻度感染（如丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎）：轻度：无化脓灶的丹毒、蜂窝组织炎，口服青霉素或头孢菌素或双氯西林或克林霉素。中度感染：蜂窝组织炎、丹毒有全身感染症状，静脉注射青霉素或头孢曲松或头孢唑林或克林霉素。严重感染：口服抗生素治疗失败或具有全身感染体征（同化脓性SSTI）的患者，或免疫缺陷的患者，或具有深部感染临床体征的患者，如大疱、皮肤脱落、低血压或器官功能障碍。紧急手术，清除坏死组织。根据病原及药敏：单纯感染：化脓链球菌或梭菌属：青霉素＋克林霉素，创伤弧菌：多西环素＋头孢他定，嗜水气单胞菌：多西环素＋环丙沙星；复合菌感染万古霉素＋派拉西林／他唑巴坦。
双语导读主持人：刘琳琳
本周新词
furuncle[fj?r??k?l]疖
cellulitis[?selj?la?t?s]蜂窝（组）织炎
eradicate[??r?d?ke?t]清除
Skinandsofttissueinfections(SSTIs),alsoreferredtoasskinandskinstructureinfections,representagroupofinfectionsthatarediverseintheirclinicalpresentationsanddegreesofseverity(e.g.,furuncle,cellulitisandnecrotizingfasciitis).SSTIsoccurwhenskinintegrityis