科普感染性疾病科专家潘业临床皮疹遭遇
医生加（doctorplus1）导语
猩红热是由产红疹毒素的A组β溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，致病菌一般存在于猩红热患者或带菌者的鼻咽部，主要通过空气、飞沫（说话、咳嗽、打喷嚏等）直接传播，也可通过带菌的玩具、生活用品等间接传播，偶可通过被污染的食物传播。本病全年皆可发生，但以冬春季为高峰，主要见于5～15岁儿童，多发生在幼儿园及小学等集体生活的地方。须注意，由于链球菌有较多的血清型,不同血清型所产生的红疹毒素有显著差异，无交叉免疫，故患过猩红热的儿童也有可能会再次感染。猩红热的潜伏期一般为2～5日，也可少至1日，多至7日。其临床表现差别较大，一般分为以下4个类型：普通型
在猩红热流行期间，95%以上的患者属于此型。临床表现可分为3期：
①前驱期，大多数患者骤起发热、畏寒，重者体温可高达39～40℃，伴头痛、咽痛、食欲减退、恶心呕吐及全身不适；婴儿可有谵妄和惊厥。查体可示咽红肿；扁桃体上可见点状或片状分泌物；软腭充血水肿，可有米粒大的红色斑疹或出血点，即黏膜内疹，一般先于皮疹出现。
②出疹期，皮疹为猩红热最重要的临床表现之一。多数患者自起病第1～2天出现，偶有迟至第5天者。猩红热皮疹多从耳后、颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少数需数天才蔓延及全身。典型的猩红热皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上，散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现，偶呈“鸡皮样”丘疹。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称“帕氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称“口周苍白圈”。病初起时，舌被白苔，舌乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处为显著，称“草莓舌”；2～3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，舌乳头仍突起，称“杨梅舌”。皮疹一般在48小时内达到高峰，2～4天可完全消失，但重症者可持续5～7天甚至更久。可触及颌下及颈部淋巴结肿大，有压痛，一般为非化脓性。此期热退，中毒症状消失，皮疹隐退。
③恢复期，退疹后1周内开始脱皮，脱皮的部位顺序与出疹顺序一致。躯干部多为糠状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续2～4周，严重者可有暂时性脱发。脓毒型
该型主要发生于营养不良的儿童。患者颈部淋巴结明显肿大，咽部红肿可见脓液渗出，甚至发生溃疡。致病菌可扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎。脓毒型猩红热还可并发败血症。中毒型
此型病死率高，临床较少见，主要表现为毒血症。患者可有高热、剧吐、头痛、出血性皮疹甚至神志不清等症，或并发中毒性心肌炎及周围循环衰竭。部分重型病例查体可只见咽部轻微充血，与严重的全身症状不相称。 外科型及产科型
病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎，全身症状大多较轻。此型患者一般不须隔离。
临床诊断须注意：猩红热的诊断须根据患者起病急骤、典型皮疹、杨梅舌、帕氏线、口周苍白圈及疹退后脱皮屑等典型临床表现，结合全身症状、咽痛、扁桃体炎和是否有与猩红热患者或咽峡炎患者接触史；此外，猩红热患者的实验室检查可显示，白细胞计数可高达（10～20）×/L，嗜中性粒细胞占80%以上；红疹毒素试验早期为阳性；咽试子、脓液培养可获得A组β溶血性链球菌。虽然猩红热的诊断较易，但应注意与风疹、麻疹等疾病相鉴别。鉴别诊断
1．麻疹：麻疹初期有明显的上呼吸道卡他症状，发病第3～4日出疹，疹型与猩红热不同。麻疹皮疹之间有正常皮肤，而猩红热皮疹之间的皮肤也是发红的，并且麻疹大多先从面部发疹，猩红热发疹多从颈部开始。颊内黏膜斑及白细胞计数减少为麻疹与猩红热的重点不同之处。
2．风疹：起病第1天即出疹，开始呈麻疹样，后融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红，并且退疹时无脱屑。耳后及枕下淋巴结常肿大。风疹病毒特异性抗体效价上升有助鉴别诊断。
3．药疹：患者有使用致疹药物史。皮疹有时呈多样化表现，分布不均匀，出疹顺序由躯干到四肢。全身症状轻，与皮疹的严重程度不相称，无咽峡炎、杨梅舌、颈部淋巴结肿大等。白细胞计数正常或减少。
4．金黄色葡萄球菌感染：有些金黄色葡萄球菌也能产生红疹毒素，引起猩红热样皮疹。两者鉴别主要依靠细菌培养。
5．川崎病（又名皮肤黏膜淋巴结综合征）：本病好发于4岁以下婴幼儿，是一种以全身血管炎变为主要病理特征的出疹性小儿疾病。。主要表现为急性发热起病，热程约1～2周；眼结膜充血，舌似猩红热之草莓舌，口腔黏膜充血；淋巴结肿大（颈、颌下、腹股沟），不化脓，不粘连；手指及趾末端对称性水肿；皮疹呈多形性，主要见于躯干部，表现为猩红热样，不痒或轻度瘙痒，红疹消退后有糠状或膜状脱屑。该病往往伴有心血管、消化道及泌尿系病变等。实验室检查显示，白细胞总数、嗜中性细胞增高，有时血小板增加，红细胞沉降率增快。并发症
猩红热的并发症较多，主要有3种：
1．化脓性并发症，可由本病病原菌或其他细菌直接侵袭附近组织器官所引起。常见的有中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、颈部软组织炎、蜂窝织炎等。目前，由于多数患者在疾病早期已及时应用抗菌疗法，故此类并发症少见。
2．中毒性并发症，由细菌各种生物因子引起，多见于起病第1周，如中毒性心肌炎、心包炎等，病变多为一过性，预后良好。
3．变态反应性并发症，一般见于恢复期，可出现风湿性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎及急性肾小球肾炎。并发急性肾炎时一般病情较轻，多能自愈，较少转为慢性。因此，临床医生在接诊时，须注意观察病情，及时发现并发症征象，尽早诊断、治疗，防止病情发展。比如，对于出疹期患者，应注意有无心慌、气短、脉搏加快甚至呼吸困难等症状，以便及时发现是否并发心肌炎；若患者在发病1周仍发热不退、颈部或颌下淋巴结肿痛，则可能并发化脓性淋巴结炎，耳内可能并发化脓性中耳炎；对于发病2周左右，须注意有无关节肿痛的现象，这是并发关节炎的征象，如不及早治疗，还可能导致风湿性心脏病；若患者在发病3周左右出现茶色尿、浮肿、腰痛等症状，提示并发肾炎的可能性。治疗方法
青霉素是治疗猩红热和其他链球菌感染的首选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症的发生。一般用药剂量为每日4万～8万U/kg，分2次注射，病情严重者可增加剂量，且青霉素治疗的疗程至少需10天。对青霉素过敏者可用红霉素替代治疗，剂量为每日20～40mg/kg，分3次口服，病情严重时也可静脉给药，疗程为7～10日；但须注意，红霉素口服可出现胃肠道反应。对症治疗包括可用较小剂量退热剂，或用物理降温等方法；较年长患者咽痛可用生理盐水漱口或杜灭芬含片；若出现并发症时，应根据并发症综合治疗。此外，医生应叮嘱患儿家属将患儿隔离在家休息，不要与其他儿童接近，切断传播途径；隔离期限自发病之日起，不少于7天，患儿如有化脓性并发症，应隔离至炎症痊愈。在隔离期，患儿居室要经常开窗通风换气，每天不少于3次，每次约15分钟；患儿的痰、鼻涕等呼吸道分泌物要吐或移在纸里烧掉，用过的脏手绢要用开水煮烫消毒；日常用具可以暴晒，至少30分钟；食具煮沸消毒；患儿痊愈后，要进行1次彻底消毒，玩具、家具要用肥皂水或来苏水擦洗一遍，不能擦洗的，可在户外暴晒l～2小时。
在疗养与护理方面，医生应告诫患者须多卧床休息，以减少身体的消耗和心、肾、关节的负担，减少合并症；饮食宜清淡，多喝水，如此有利于排除细菌毒素；因致病菌多集中在咽部，故口腔保洁很重要，对于年龄较大的患儿，应嘱每次饭后或睡觉醒来时，用温盐水漱嗓子，对于年龄较小的患儿，可用镊子挟纱布或药棉蘸温盐水擦拭口腔；出疹时患者出现皮肤瘙痒，可用温水或炉甘石洗剂擦洗皮肤，帮助止痒，须注意出疹时勿用肥皂，以免刺激皮肤；疹退脱皮时不要用力搓或撕剥，以免皮肤损伤导致感染。潘业擅长：艾滋病和病毒性肝炎、重症肝炎各种机会感染、药物性肝炎、脂肪肝肝等各型急慢性肝炎、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、梅毒、急危重病的急救、人工肝、血液净化等各项操作技术。扫描或长按看白癜风哪家医院好治白癜风专科医院