肝脓肿的CT和MRI影像诊断
王佳杨素君唐业欢叶慧义赵军王玉芳
中华全科医师杂志生3月第12卷第3期-页
肝脓肿是常见的肝脏炎性病变，临床起病急、进展快，其形态学表现随发病过程改变而呈多样性，影像学是发现肝脓肿较可靠的方法，其正确诊断率为70%~80%。本文主要介绍肝脓肿的CT和MRI影像学表现及常见鉴别诊断，以加深对该病的进一步认识，提高诊断准确率。肝脓肿是临床常见的肝内炎性病变，其中细菌性肝脓肿约占80q，常为多种细菌的混合感染。肝脓肿的形成大致可分为化脓性炎症期、脓肿形成期初期及脓肿形成期3个病理阶段，不同阶段的形态学表现呈多样性，根据增强影像的特点，肝脓肿分为典型与不典型两个类型：典型肝脓肿指病理上脓肿形成趋于成熟，反映脓肿形成期，脓腔液化坏死彻底；不典型肝脓肿多指病理上脓肿的早期改变，反映化脓性炎症期和脓肿形成初期，坏死不彻底、肝组织残存、脓肿壁及脓腔尚未形成。
肝脓肿的临床进展迅速，死亡率高，因此及时、准确诊断可改善患者预后。本文介绍肝脓肿的CT及MRI影像学表现，为临床及时诊疗提供参考，以提高肝脓肿的诊断率。
1CT表现1典型表现：
(l)平扫为肝内圆形或类圆形低密度灶，CT值介于水与肝组织之间，环绕脓腔的环形脓肿壁密度低于肝组织、高于脓腔，脓肿壁周围可有环状水肿带，边界不清。见图1。
(2)增强扫描90%脓肿壁明显强化，脓腔及周围水肿无强化，呈不同密度的环形强化带，即呈环征（也称“环靶征”）。见图2。
(3)20%脓腔内出现小气泡或气一液平面是肝脓肿的特征性表现，其病理基础是脓肿坏死液化伴产气菌感染。见图3。
(4)动脉期病变周围一过性强化也是重要的影像特征，系脓肿周围门脉系统炎症，使门脉狭窄、门脉血流量减少，肝动脉血流代偿性增加而成。见图4。
2不典型表现：
缺乏特异性。CT平扫为肝内低密度影，密度不均，可见分隔，增强扫描可显示病灶内部结构、边缘及血供特征。以下几点可有助于不典型肝脓肿的诊断：
(l)花瓣征和簇形征：增强扫描，花瓣征表现为脓肿边缘和分隔强化，类似花瓣样改变；簇形征为病灶内部的多个小环状强化，相互靠近堆积成簇或类似蜂窝。两者均系脓肿液化坏死不彻底，其间残存炎症肝组织形成分隔所致。见图5、6。
(2)间接征象：因胆道系统感染，肝脓肿周围的胆管轻度扩张、积气。系有效抗生素的广泛使用，使门脉为首要感染途径者减少而胆道途径感染明显上升所致。见图3。
2MRI表现1典型表现：
(1)平扫，脓腔在T1WI上呈类圆形或分叶状低信号区，T2Wl呈不均匀高信号，扩散加权成像(DWI)因脓液黏稠水分子扩散受限而呈明显高信号；脓肿壁因炎症充血带及纤维肉芽组织而呈等和稍高信号，即“环靶征”。见图7-9。
(2)增强扫描，动脉期脓肿壁即可出现强化，但程度较轻；而脓肿周围肝实质因充血可见明显片样强化，脓腔不强化，呈“晕环样”，门脉期及延迟期与肝实质呈等信号，脓肿壁仍有持续强化。见图10、11。
2不典型表现：
平扫T1WI为不均匀低信号，T2WI表现多样，可为高信号或等信号或低信号。动态增强扫描可表现为小空腔型(37.5%)、团块型(-/0)和分隔花瓣型(50%)。
(1)小空腔型：直径多2cm，呈不均匀长T1、长T2信号，增强扫描不均匀强化，似见较小的脓肿壁。见于脓肿早期。见图12、13。
(2)团块型：平扫呈稍长T1、长T2信号，无特异性，延迟增强扫描可见病灶内部出现轻度强化。发生在少数肝脓肿吸收好转阶段，脓腔内纤维组织增生，脓肿壁不完整、塌陷。见图14、15。
(3)分隔花瓣型：T1WI呈低信号，T2WI信号较多样，代表着新鲜与陈旧纤维形成。见于脓肿形成后期，提示脓肿转入慢性期，纤维组织增生，脓腔缩小消失，增强扫描脓肿壁及分隔持续明显强化，出现“花瓣征”，见图16、17。
3鉴别诊断1原发性肝癌：
CT平扫鉴别困难，而增强扫描可发现两者的不同，肝癌呈“快进快出”强化特点，而肝脓肿呈缓慢渐进性强化，延迟扫描病灶缩小，结合临床病史有助于鉴别。此外，随着影像技术的发展与进步，MRI扫描的DWI可作为辅助诊断的手段，肝癌边缘扩散受限，表观扩散系数(ADC)值常低于周围肝实质，而脓肿由于炎性反应，扩散通常不受限，ADC值较高。
2转移瘤：
因肝转移瘤可呈环形强化，肝内也出现一过性动脉期异常强化，与肝脓肿影像征象有重叠，故需鉴别。一般而言，肝转移瘤患者有明确的原发肿瘤病史，临床无发热等感染症状，MRI上T2WI图像信号不及脓肿高，呈稍高信号，转移瘤内伴囊变坏死时，坏死区浓度不及脓液黏稠，在DWI上信号低于脓肿，其ADC值较高。
3胆管细胞癌：
蜂窝状的早期肝脓肿需要与肝内胆管细胞癌进行鉴别。后者多见于老年女性患者，病变远端多伴发肝内胆管扩张，动态增强扫描常表现为片絮状的延迟强化。
综上，根据CT和MRI的特征性影像学特点，结合病史，通常可对肝脓肿做出诊断，若影像学未能确诊，必要时可行B超引导下穿刺活检。
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