药敏试验折点的设定及对临床的指导意义
折点是现代微生物学实验中的一个重要部分，我们用它来定义菌株对抗菌药物的敏感性和耐药性。根据试验方法的不同，折点可以用浓度(mg/L或ug/ml)或抑菌圈直径(mm)来表示。通常情况下，所有的药敏试验均需要折点(或称为解释标准)来将实验结果解释为敏感、中介或耐药并报告给广大的临床医生。部分经验丰富的医生可能不要折点而要MIC值和抗菌药物的药效学参数以优化抗菌药物的种类和剂量。然而，鉴于临床微生物实验室接受的标本数量以及实验室所服务的临床医生的水平差异，药敏结果的分类解释是实用且更易被大部分临床医生所接受的。
“折点”这个名词在文献中有多种解释。第1种解释是指用于区分野生株菌群和获得性或选择性耐药菌群的MIC值(“野生型折点”，有时也称为微生物学折点)。这种折点的数据来源是中至大样本量并足以描述野生株菌群的体外MIC数据。野生型菌株指不携带任何针对测试药物或与测试药物有相同作用机制的药物的获得性或选择性耐药的菌株。
第2种折点称之为临床折点，他用于区分预后良好的感染病原菌和治疗失败的感染病原菌。这种折点来源于感染患者的前瞻性临床研究，通过比较不同MIC病原菌的临床预后得出。
第3种折点是通过药效学理论和能预测药物体内活性的药效学参数计算出的药物浓度，这称为药代动力学/药效学折点(PK/PD折点)，此数据来源于动物模型并通过数学或统计学方法推广至人体。目前，为了防止“折点”的不同含义混淆，欧洲药敏试验联合委员会(EuropeanCommitteeonAntimicrobialSusceptibilityTesting，EUCAST)用一个新的名词“流行病学(或野生型)临界值”代替了“微生物学折点”这个名词。目前，“临界值”更广泛地用于描述3种不同含义的折点(如野生型临界值、PK/PD临界值和临床临界值)，而折点这个名词则用于临床实验室的最终报告。
设定折点的机构
设定折点的过程在不同的药敏方法中差异较大。而这些方法的描述文件中常常没有明示这个过程。对于那些给定了折点但是没有解释折点如何设定的方法，我们可以认为敏感、中介和耐药的分类是根据野生型临界值划分的。
只有2个国际性的标准设定组织，即美国临床与实验室标准化研究所(CLSI,以前称为NCCLS)和欧洲药敏试验联合委员会(EUCAST)公布了用于折点设定的数据来源和数据使用指南。表1比较了CLSI和EUCAST药敏方法和折点设定所需参数。美国食品药品监督管理局也设定折点，统一不同的折点将是未来的目标。
设定折点所需要的数据
折点设定机构需要获得一系列的数据来定义折点，这些数据包括体外的微生物学数据、动物和人体的药代动力学/药效学数据以及临床/细菌学预后数据。没有哪个单独的数据能够提供决策所需的所有信息。
以下4种数据是设定正确的折点所必须的：
①MIC分布和野生菌株的cutoff值；
②体外耐药标志，包括表型和基因型；
③来自于动物模型和人体研究的PK/PD数据；
④来源于恰当的临床研究和病原菌MIC的临床和细菌学预后数据。若要建立纸片法直径折点，我们需要建立抑菌圈直径和MIC之间的线性关系。
使用这些数据最重要且最困难的地方在于针对不同病原菌和相应的感染症类型和严重程度，如何在多种数据中取得最佳平衡。目前，没有公式来计算在特定的情况下，哪种数据更加重要。实际上，最终的决定是通过标准制订委员会的共同商议实现的。这种做法其实不易调和，因为不同的学者基于所掌握知识的广度和深度差异会对不同类型数据权衡不一，因此，有必要要求所有折点设定委员会的成员需同时掌握上述4种数据。因为感染可以发生在身体的不同部位，理论上应对每种感染类型设定相应的折点，如血流感染、蜂窝织炎、脑膜炎、下尿路感染、骨髓炎、肺炎等。但这将会极大地增加折点设定的复杂性，因此，几乎所有的方法都仅选择了一套折点或当感染部位药物浓度有较大差异时偶尔选择其他的修订折点，如尿路感染或脑膜炎。一般来说，血流感染被认为是最常见的复杂感染类型，因此，血中药物的PK参数被用于设定折点。
MIC分布和野生型临界值
建立菌株—抗菌药物组合的MIC分布是设立折点的第一步。可以用肉汤或琼脂稀释法测定药物的MIC并作出MIC分布直方图，见图1。直方图可以直观地显示出是否有野生型菌株或MIC异常升高的菌株。
图1氨苄西林对大肠埃希菌的MIC分布EUCAST已经公布了很多菌株--药物组合的野生型MIC分布直方图，可以在网站