锐探案激素治疗继发复杂感染,多次mNGS
引言
患者朱某，糖尿病史20年，医院皮肤科治疗，被诊断为“药物超敏综合征——DRESS”，予以激素治疗，治疗后继发肺部感染，临床难以明确病原，先后两次送检mNGS，辅助临床不断调整用药方案，精准诊疗，最终患者康复。
一、病史
患者女，64岁，因咳嗽咳痰伴发热胸闷，于8月10日入院治疗。
既往史：糖尿病史20年。患者于年4月上呼吸道感染后使用“氨酚伪麻、蒲地蓝、头孢克洛、头孢西丁和阿奇霉素”等药物后出现全身瘙痒性斑丘疹，同时出现顽固性腹泻，考虑“药物性超敏综合征”，予以激素治疗，治疗后病情好转。7月10日出院，强的松4#/D维持，每日仍有腹泻，血糖波动大。
现病史：7月10日出院后4天出现发热，体温最高39度，伴咳嗽，咳黄痰伴胸闷。急诊予以美罗培南0.5q8h+去甲万古霉素0.4q8h抗感染治疗。8月10日，胸闷症状无改善，鼻导管+面罩吸氧下指脉氧94%，心率88次/分，双肺闻及少许湿罗音。仍有刺激性咳嗽，稀水样便，每日10次左右。患者为求进一步诊治，入呼吸科治疗。
二、检查
入院查体：神清，精神萎，全身可见大片斑丘疹及脱屑，躯干部皮疹有融合，未见糜烂破溃。指脉氧95%左右（HFNC40L/min，FiO%），RR22次/分，血压/66mmHg，颈软，气管居中。双肺呼吸音低，双下肺可闻及少量湿罗音。心律齐，无杂音。腹软，无压痛反跳痛，双下肢水肿。
辅助检查：
血常规：WBC：15.46×/L；N%：93.1%，E：1.4%；Hb：g/L；PLT：×/L；CRP：mg/L。
血生化：G实验：.85pg/ml；CMV-IgM：0.12；pro-BNP：.5pg/mL；PAB：38mg/L；AB：16g/L；CD4绝对计数：个/μl；CD4/CD8：1.15；IgM：0.38g/L；IgE：IU/mL；过敏原：鸡蛋白++。
微生物：皮肤：肺炎克雷伯菌；痰：光滑假丝酵母菌；CMV-DNA：阴性；粪艰难梭菌：阴性。
三、初步诊断及治疗经过
初步诊断：
1.重症肺炎；2.I型呼吸衰竭；3.低蛋白血症；4.腹泻；5.糖尿病；6.药物超敏综合征可能。
入院后治疗：
除常规检查外，8月10日采集患者外周血+痰液送检锐明微?明确病原；
经验性治疗：美罗培南1.0q8h+SMZ2#q6h;甲强龙40mgqd；
高流量吸氧、输白蛋白、监测毛糖等；
次日mNGS结果（8月11日）：
第一次外周血mNGS结果
第一次痰液mNGS结果
临床调整治疗方案：
抗感染治疗：美罗培南1.0q8h+SMZ2#q6h+更昔洛韦mgq12h。
抗炎治疗：甲强龙40mgq12h+IVIG5gqd。
入院18天：
主诉：咳嗽咳痰加重，痰为灰白色带血性，伴气急略加重。发热时明显畏寒寒战。
查体：全身皮疹消退中，无破溃渗出。右中下肺较多湿性啰音。
痰培养：鲍曼不动杆菌（++）（黏菌素I，替加环素S）；光滑假丝酵母菌。
血培养：阴性。
床边气管镜检查：气道内可见较多黄白分泌物附着于管壁，粘膜充血水肿。并于8月28日将支气管肺泡灌洗液和外周血再次送检锐明微?以明确病原。
次日mNGS结果（8月29日）：
第二次外周血mNGS结果
第二次肺泡灌洗液mNGS结果
临床再次调整治疗方案：
抗感染治疗：SMZ2#q6h+更昔洛韦mgq12h；大扶康mgqd；硫酸粘菌素50mgq8h+替加环素50mgq12h；硫酸粘菌素25mgq12h雾化。
抗炎治疗：甲强龙28mgqd+IVIG5gqd。
入院23天：
患者PCT降至0.34，咳嗽咳痰减少，可以不吸氧，氧饱和度95%。拔除胃管，鼓励经口进食，患者康复。
四、经验与体会
mNGS对于免疫损害患者的急性重症肺炎早期诊断有十分重要的价值。
对于特定病例，多次mNGS检测，联合常规检查能指导临床精准治疗。
锐明微?快速助力重症病患病原识别、快速检出，助力临床医生精准诊断，有效对症下药，帮助患者早日康复。
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