第二篇相关专业之外科
第四章外科疾病
第一节外科急性感染
一、概论
1.定义：一般指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染。、
2.分类：分为非特异性和特异性感染两大类。
按病程分可以分为急性（病程在3周以内者），亚急性（介于急性和慢性之间），慢性（超过2个月者）。
3.病因：
葡萄球菌：革兰染色阳性，金黄色葡萄球菌致病力很强，其特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。
链球菌：革兰染色阳性，脓液特点是比较稀薄，淡红色，量较多。易引起败血症，一般不发生转移性脓肿。
大肠杆菌：革兰染色阴性，产生脓液稠厚，有恶臭或粪臭。
绿脓杆菌：革兰染色阴性，脓液特点淡绿色，有特殊的甜臭味。是继发感染的重要致病菌，特别是大面积的烧伤的创面感染。
变形杆菌：革兰染色阴性，为尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌之一，脓液具有特殊的恶臭。
4.病理
（1）分为四个阶段：早期浸润阶段、化脓坏死阶段、吸收修复阶段和慢性迁延阶段。
慢性迁延阶段可以形成溃疡、窦道、瘘管。
溃疡：体表软组织感染后坏死脱落，引流不畅，坏死组织不能及时清除，创面经久不愈。
窦道：脓肿穿破或切口引流不畅，脓腔内留有坏死组织，一端开口于体表，一端为盲端，经久不愈。
瘘管：软组织或内脏的脓肿向外穿破后形成的管状组织缺损，一端开口于体表，一端到达内脏。
（2）影响病程演变的因素：致病菌的毒力、局部抵抗力、全身抵抗力和及时正确的治疗。
（3）感染的结局：局限化、吸收或形成脓肿；转为慢性感染；感染扩散。
5.临床表现：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型的病证。
6.诊断：波动感是诊断浅部脓肿的主要依据。
7.治疗要点：局部治疗：患部制动、休息；物理治疗；手术治疗。
全身治疗：支持疗法和抗生素治疗。
二、疖
1.病因：致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位。
2.临床表现：局部表现：红肿痛的小结节，肿大后呈锥形隆起。
全身表现：无明显症状；如发生在“危险三角区”，容易沿内眦静脉—眼静脉—颅内的海绵状静脉窦，引起颅内感染。
3.治疗要点：避免机械性摩擦、搔抓和捏挤；局部物理治疗。
三、痈
1.病因：致病菌多为金黄色葡萄球菌。痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。颈部的痈称为“对口疮”
2.临床表现：一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，破溃后呈蜂窝状。
3.实验室检查：白细胞计数增加。
4.治疗要点：全身治疗（适当休息和加强营养），局部治疗，过大应手术治疗。唇痈不宜采用手术治疗。
四、蜂窝组织炎
1.病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可是厌氧菌。
其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。
2.临床表现：浅表的急性蜂窝组织炎：局部明显红肿、剧痛，无明显界限，中央部位常因缺血发生坏死。
组织松弛部位的病变：疼痛较轻。
深在急性蜂窝织炎：局部红肿不明显，常只有局部水肿和深部压痛。
3.实验室检查：白细胞计数增加。
4.治疗要点：患部休息；局部物理治疗；全身支持和抗生素治疗；无效则多处切开引流。
五、丹毒
1.病因：由β-溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口入侵。丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。
2.临床表现：好发于下肢和面部。局部典型表现为鲜红、触痛、灼热、边界清楚和硬性红斑，手指压之褪色。红肿处可出现水疱、大疱或脓疱。
3.治疗要点：（1）患部休息、抬高患肢（2）局部物理治疗（3）全身抗生素治疗（4）对因足癣引起的下肢丹毒，应治疗足癣。
六、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎
1.病因：致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。
2.临床表现：
（1）急性淋巴管炎：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，下肢多见。管状淋巴管炎分为深浅两种。表浅的特征是在伤口处出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。
3.治疗要点：及时治疗原发病；早期物理治疗；抗生素治疗；如形成脓肿，及时切开引流。
七、脓肿
1.病因：致病菌为金黄色葡萄球菌。
2.临床表现：浅部脓肿：表现为局部红肿痛及压痛，继而出现波动感。
深部脓肿：弥漫性肿胀，疼痛及压痛，波动不明显。
3.治疗要点：及时切开引流；合理选择物理治疗；全身抗生素治疗；支持治疗。
八、甲沟炎
1.病因：致病菌多为金黄色葡萄球菌。
2.临床表现：指趾甲一侧或双侧甲沟之近端发红，肿胀、疼痛，继而出现脓点，流脓后见肉芽组织。甚至可以造成指趾甲的脱落。
3.治疗要点：早期物理治疗；有脓液切开引流；必要时拔去指甲；必要时抗生素治疗。
九、阑尾炎
1.病因：分为三个类型：急性单纯性阑尾炎；急性化脓性阑尾炎（蜂窝织炎）；急性穿孔性阑尾炎（坏疽性）。
结局：炎症消散；感染局限；感染扩散。
2.临床表现：主要表现为转移性右下腹疼痛。
第二节周围血管和淋巴管疾病
一、下肢深静脉血栓形成
1.病因：静脉血栓形成的三个因素：静脉血流滞缓；静脉壁损伤和血液高凝状态。
2.临床表现：分为三型：
（1）周围型：临床症状不明显，通常感觉小腿部疼痛或者发胀感，腓肠肌有压痛，Homans征阳性。
（2）中央型：为髂骨静脉血栓形成，左侧多见。起病急，局部疼痛、压痛、腹股沟韧带以下患者肿胀明显，浅静脉扩张，在股三角区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物。发热，不超过38.5℃。可发生肺栓塞。
（3）混合型：临床表现为两者表现相加。
3.治疗要点：
（1）非手术治疗：适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型患者。
1）卧床休息和抬高患肢：垫高患肢，使患肢高于心脏平面，不可加压治疗。
开始起床活动时，穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异。
小腿肌肉静脉丛血栓形成者使用1-2周；腘股静脉血栓形成，使用不超过6周；髂骨静脉血栓形成使用3-6个月。
2）溶栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内使用溶栓药。
3）抗凝疗法
4）物理治疗：切忌使用正压顺序循环疗法。
（2）手术治疗：适用于病期在3日以内的中央型和混合型患者。
二、四肢血栓性浅静脉炎
1.病因：本病与感染、肢体外伤、静脉内置留插管超过24小时等有关。
2.临床表现：病变静脉区呈红肿条索状，明显疼痛和压痛，局部皮温升高。炎症消散后，皮肤留有色素沉着，无全身症状。
3.治疗要点：抬高患肢；局部物理治疗；适时用抗生素。
第四节烧伤
一、概述
1.定义：烧伤是以火焰、热水、热蒸汽、热油、电流以及化学物质和放射性物质，作用于人体皮肤、粘膜、肌肉、骨骼等组织造成的损伤。
2．烧伤分度和病理特点
烧伤分为三度。
I度：皮肤仅出现红斑，真皮层充血、水肿或有白细胞浸润，一般一周内痊愈，不留瘢痕。
浅II度：有大面积的水疱，坏死组织仅限于真皮浅层，一般2周愈合，不留瘢痕。
深II度：深II度和III度烧伤为深度烧伤。表皮和真皮大部分坏死或凝固，原有组织消失，3-4周后愈合，有轻度瘢痕。
III度：皮肤全层坏死，深达肌层和骨或骨髓。早期皮肤苍白、干燥后呈半透明，伤后上皮不会再生，只能植皮，愈后多发生挛缩，并有功能障碍。
3.烧伤面积的计算方法
（1）九分法：头为9%，一侧上肢为9%，一侧下肢为18%，躯干前为18%，躯干后为18%，会阴部为1%。
（2）手掌法：患者本人手掌面积占体表面积的1%。
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