乡村全科执业助理医师考点十六
第八章牙痛
一、常见病因
引起牙痛常见的口腔疾病有：因感染、磨损或磨耗、创伤等因素导致牙体硬组织不同程度缺损的疾病，如龋病、牙外伤、牙齿磨损等；还有牙髓疾病，根尖周病，牙周疾病如急性龈乳头炎、牙周脓肿等。
二、临床特点
1.龋病：牙痛是龋病的常见症状。龋病分为浅、中、深龋。浅龋的龋损在牙釉质和根面牙骨质内，患者一般无明显自觉症状。中龋为龋损进展到牙本质浅层，临床检查已有龋洞形成，患者表现为进食冷、热或酸、甜食品时有一过性敏感症状，去除刺激后症状消失。深龋为龋损进展到牙本质深层，患者有明显的遇冷、热、酸、甜刺激敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，但没有自发性疼痛。
2.牙髓疾病：是指因感染、创伤、物理或化学因素等引起牙髓组织一系列病变，临床上以牙髓炎最为常见。尖锐、剧烈疼痛是牙髓炎的主要症状，典型症状如卞：①阵发性的自发性痛。②温度刺激引起或加重疼痛。⑧疼痛不能定位，有发散性痛（沿三叉神经分布区放散）。④疼痛常在夜间发作或加重。临床检查可找到引起牙髓炎的致病因素如近髓深龋、非龋牙体疾病、充填体、深牙周袋等。温度测试反应敏感或激发痛，疼痛持续或出现热痛冷缓解。
3．根尖周病：临床分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎。
（1）急性根尖周炎：
初期患牙根尖部不适、木胀浮出感，咬含时与对合牙有早接触，有时用力咬紧患牙反而稍感舒服。随着病情发展，患牙浮出和伸长的感觉逐渐加重，出现自发性、持续性钝痛，咬合不能缓解症状，反而引起较剧烈疼痛。疼痛范围局限予患牙根部，不引起放散，患者能够指明患牙。叩痛（+）-（++），扪压患牙根尖部出现不适或疼痛，牙龈尚无明显异常。患牙可有I度松动。
根尖脓肿阶段：患牙自发性、剧烈持续性跳痛，伸长感加重，咬合接触患牙引起剧痛，患者不敢咬合。叩痛（++）-（+++），出现牙齿松动。患牙根尖部牙龈潮红，尚无明显肿胀，扪诊感轻微疼痛。
骨膜下脓肿阶段：病程多已3、5日，患牙疼痛达到最高峰，持续性、搏动性跳痛更加剧烈，轻触患牙疼痛难忍，影响睡眠和进食。患牙更觉浮起、松动。可伴体温升高、身体乏力等全身症状。叩痛（+++），牙齿松动。患牙根尖部牙龈红肿，移行沟变平，有明显压痛，扪诊深部有波动感。严重者相应颌面部可出现蜂窝织炎，患者体温可有升高，末梢血白细胞增多，患牙所属区域淋巴结可出现肿大和扪痛。
黏膜下脓肿阶段：自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。叩痛（+）-（++），松动度I度。患牙根尖部黏膜肿胀局限，呈半球形隆起，扪诊波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。
（2）慢性根尖周炎：
一般无明显自觉症状，患牙可有咀嚼时不适感。患牙常由牙髓炎继发，既往可有疼痛发作史。患牙对叩诊无反应或仅有不适感，一般不松动。患牙根尖部黏膜或牙龈表面可查及瘘管口，挤压瘘管口有时可有脓液溢出。
急性或慢性根尖周炎患牙临床检查往往可查及引起牙髓坏死的牙体病损、充填体、深牙周袋等；牙冠变色，牙髓诊断性试验无反应。对急性根尖周炎患牙应进行X线检查，根尖周组织影像无明显异常表现。而慢性根尖周炎患牙表现为根尖区骨组织透射影像。
4．急性龈乳头炎：牙龈乳头受到机械或化学刺激引起的急性炎症。临床表现为局部牙龈乳头发红肿胀，探触和吸吮时易出血，有自发性肿胀和明显的探触痛。有时局部可探查到刺激物，牙可有轻度叩痛。
5．牙周脓肿：分为急性和慢性牙周脓肿。
（1）急性牙周脓肿：急性起病，在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球形的肿胀突起，牙龈发红、水肿、表面光亮。脓肿早期患牙疼痛较明显，可有搏动性疼痛，患牙有“浮起感〞，叩痛、松动明显。脓肿形成后，脓液局限，脓肿表面较软，扪诊有波动感。脓肿可发生于单个牙齿，也可同时发生于多个牙齿。
（2）慢性牙周脓肿：常因急性期过后未及时治疗，或反复急性发作所致。一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口。叩痛不明显，有时有皎合不适感。
三、处理原则和转诊指征
1．龋病的处理行充填治疗。深龋应仔细询问病史，排除牙髓问题后可行充填治疗。
2．牙髓炎的处理摘除牙髓，止痛，缓解疼痛症状。待急性炎症缓解后转诊进行根管治疗。
3．根尖周病的处理开髓，清除根管内容物，疏通根管，引流根尖炎症渗出物；骨膜下脓肿和黏膜下脓肿形成期需做脓肿切开引流。待急性炎症缓解后转诊进行根管治疗。如果患牙不能保留，待急性炎症缓解后给予拔除。
4．急性龈乳头炎的处理去除局部刺激物，消除急性炎症。待急性炎症消退后，应彻底去除病因。
5．牙周脓肿的处理急性期在脓肿未形成前，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，局部用防腐抗菌药。当脓肿形成且局限，出现波动感时，可根据脓肿的部位及表面黏膜的厚薄，选择从牙周袋或牙龈表面引流。待急性期炎症消退后应转诊进行牙周治疗。
1.牙髓炎的典型症状。
1.牙髓炎的主要典型症状不包括
A.阵发性的自发性痛B.温度刺激引起或加重疼痛
C.疼痛不能定位，有发散性痛D.常在夜间发作或加重
E.食物嵌塞时可引起短暂疼痛
1.E
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