独家拔牙造成多间隙感染勿以术小
拔牙造成多间隙感染：勿以“术”小而不为
作者：卢意光（上海市康昕律师事务所律师）
来源：《医院-医师在线》周刊
年2月6日下午，患者王女士到某医疗机构口腔科就诊。根据病史记载，患者主诉“要求拔左上后牙”，接诊医生检查后诊断为智齿阻生，处理：拔除智齿，抗感染药物。
患者回家后，拔牙处出血难以凝固，直到晚上九点多才完全止住，同时脸部开始肿胀、疼痛。随后的几天，患者服用了头孢，并用漱口水漱口。术后第三天，手术区域的疼痛没有好转，脸部的肿胀、疼痛更加严重。于是，患者到附近卫生院就诊，卫生院进行输液消炎处理，但效果不佳。拔牙术后第六天深夜，医院急诊，病史记载为“左面部肿胀1周”，检查：左面部肿胀，压痛明显，张口度30px；左上拔牙创面愈合无异常，周围无压痛；左颏下区肿大，压痛。诊断为左面部感染，嘱第二天口腔门诊进一步诊治。第二天口腔门诊就诊，主诉院颌下肿胀，有呼吸困难。检查院双侧颌下、颏下区肿块，饱满，有压痛。血白细胞21×/L，中性细胞86.7%。CT示：左侧腮腺、咬肌区、翼颌间隙、双侧颌下、口底感染，大量气体。诊断：多间隙感染。处理：左侧下颌角下缘50px切开引流，扩创至左侧颌后，至颌间隙颈下区，右侧颌下区，置引流各二根，分别位于左侧颌后区及后侧颌下区。该次术后，患者被收入院治疗，入院初步诊断院左侧颌面部多间隙感染。
住院后，经治疗三天，患者颌面部、颈部肿胀压痛无好转，并出现高热、呼吸困难，于是在局麻+静脉麻醉下行下颈部切开引流，术后继续抗感染治疗。2天后，病情进一步恶化，于是全麻下行纵膈切开引流、心包开窗引流、双侧胸腔闭式引流，转ICU病房，并向家属告病危，可能有生命危险。术后予呼吸机辅助呼吸、抗感染、雾化、化痰等治疗。经ICU治疗一段时间，患者颈部、胸部症状得到控制。但患者出现面瘫及声门接触性肉芽肿，予以神经营养、中医针灸、雾化等处理后好转，并予以出院。
出院诊断：牙源性下行性坏死性纵隔炎、左侧颌面部多间隙感染、颈部感染、双侧胸腔积液、声门接触性肉芽肿、面部神经瘫痪。事件发生后，患者起诉到法院，认为拔牙手术导致患者严重多间隙感染，险些丧命。
本案的争议焦点有三个：一是拔牙术是否存在不当？二是术前未尽告知义务如何承担责任？三是医方应当承担多少责任？
医方认为出现不良后果难以预料和避免，对患者的救治非常成功，不应当承担责任。法院委托鉴定机构进行司法鉴定。首次鉴定认为，医方存在以下过错：术前缺乏必要的口腔牙片检查，以明确智齿与邻牙的关系、牙根数目、有无牙根变异；缺乏拔智齿的手术知情同意书，及术后注意事项的告知书；急诊医生接诊处置该患者过程缺乏与上级医生沟通、盖上级医师章，上级医师必须知情并给与指导，但是，该过错与患者损害结果不存在因果关系，因此认为不构成医疗损害。
患者不服，申请再次鉴定，再次鉴定认为：医方病史记录过于简单，没有详细检查的记录，故难以排除患者当时存在拔牙禁忌症（如感染）的可能性，结合当事人陈述，可以认为医方拔牙时机选择不当，与患者后来发生严重多间隙感染存在一定的因果关系，因此构成医疗损害。
律师建议：
拔牙术在医疗实践中是个常规手术，甚至可以认为是个小手术，所以很多医务人员并没有足够重视其可能发生的风险。如本案中，由于拔牙术导致严重多间隙感染，感染一度难以控制，扩散蔓延至胸腔纵膈等处，极其危险，如果不是之后胸外科的努力救治，患者很可能出现死亡的严重后果。本案中，依据病史资料、双方陈述及鉴定意见，可以看出，医方的主要问题在于实施拔牙术的时机选择不恰当，拔牙前没有详细检查，以排除存在感染等禁忌症的可能性，存在医疗过错。而且医方术前没有签订手术同意书。众所周知，医疗损害责任包括医疗技术责任、医疗伦理责任、医疗产品责任、医疗管理责任，所以医方还应当因此承担医疗伦理责任。
医生建议：
拔牙术为口腔科最常规的门诊手术，大多数拔牙术手术创伤较小，并发症较少，但也有出现过严重并发症甚至危及患者生命的案例。但目前国内大部分单位拔牙术前并未按照住院手术制度要求患者签署知情同意书，这点值得同行们注意。拔牙前的常规准备工作主要包括病史询问、专科体格检查、全身体格检查（病史询问发现患者是否患有系统性疾病）、必要的辅助检查（如牙片、心血管疾病患者行心电图检查等）。但本案中未提供相关情况。同时，医院须进行常规宣教，告诉患者拔牙后注意事项，比如拔牙后一般24小时伤口均会有少量渗血、避免大力咳血、避免多说话，避免进硬食物等。有异常情况需复诊。本案中也未见提及，这些细节须引起同行们的警觉。（医院颌面外科汪维健主任医师）
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